Postoperative Wundinfektionen
Unter einer postoperativen Wundinfektion versteht man eine Infektion, die nach einer Operation im Bereich der Operationsstelle entsteht. Sie kann oberflächlich auftreten und nur die Haut betreffen. Andere Infektionen sind schwerwiegender und können die Gewebeschichten unter der Haut, Organe oder Implantate angreifen. Die Weltgesundheitsbehörde WHO hat festgestellt, dass postoperative Wundinfektionen jedes Jahr das Leben von Millionen Patienten gefährden und zur Verbreitung von Antibiotikaresistenzen beitragen.
Wussten Sie schon?
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(6) http://www.who.int/gpsc/5may/hh_infographic_A3_EN.pdf?ua=1 (acc. 02/2017)
Ursachen
Abb. 1: Verteilung/Auftreten monomikrobieller und polymikrobieller SSI [16]
Postoperative Wundinfektionen zählen zu den Infektionsarten, die behandlungsbezogen oder durch Medizinprodukte hervorgerufen werden. Sie können durch die Übertragung pathogener Mikroorganismen in der gleichen Umgebung, zwischen Patienten und zwischen Patienten und Pflegepersonal entstehen.
Durch die invasiven Abläufe in der Chirurgie und der Exposition mit Blut, Körperflüssigkeiten und Gewebe ist das Risiko hoch, Pathogene zu übertragen und steht im direkten Zusammenhang mit den Gegebenheiten des Operationsbereichs, des Patienten, des OP-Teams und der Art des chirurgischen Eingriffs.
SSI sind die häufigste Komplikation bei chirurgischen Patienten und für 38 % aller Infektionen verantwortlich. Das Patientenrisiko, eine postoperative Wundinfektion zu erlangen, ist hauptsächlich vom Immunsystem abhängig und dessen Fähigkeit Mikroorganismen, die den Operationsbereich kontaminiert haben, zu bekämpfen.3
„Durch das Auftreten postoperativer Wundinfektionen kann die Pflegequalität reflektiert werden, da sie potentiell vermeidbare Komplikationen darstellen, die in direktem Zusammenhang mit der Chirurgie stehen.“6 Richtlinien zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen gibt es bereits seit 1999.7,8,9
Abb. 2: Entwicklung der SSI-verursachenden Mikroorganismen (stat. Patienten), alle chirurgischen Kategorien (außer Brust-, Kranial-, Herz-(Non-CABG) Chirurgie, NHS Krankenhäuser in England [17]
Laut NSH zeigen Mikroorganismen, die SSI verursachen und durch Staphylococcus aureus hervorgerufen werden, zwischen 2004 und 2014 einen starken Abwärtstrend – bedingt durch den Rückgang von MRSA. Demgegenüber steht ein starker Anstieg von meist multiresistenten gramnegativen Enterobakterien. Der beschriebene Rückgang von MRSA in den Jahren 2013/2014 reflektiert die Auswirkungen/Effekte der Infektionspräventions-Initiativen, die zur Kontrolle von MRSA ins Leben gerufen wurden.3
Postoperative Wundinfektionen hängen von der Art des chirurgischen Eingriffs ab.17 Jüngere Patienten (<45 Jahren) haben bei Herzeingriffen (Non-CABG) das höchste Risiko einer postoperativen Wundinfektion, während ältere Patienten bei Eingriffen z. B. am Gallengang/Leber/Pankreas, CABG, Magen oder der Wirbelsäule ein höheres Risiko aufweisen. Bei Knie-Prothesen ist das Risiko in allen Altersgruppen vergleichbar. Die Risiko-Ursachen einer Patienteninfektion sind in Punkte-Skala-Bewertungssysteme klassifiziert, z. B. ASA-Score, Wundkategorie-Score oder BMI des Patienten.
Darüberhinaus wird berichtet, dass postoperative Wundinfektionen mit individuellen Risikofaktoren in Zusammenhang stehen, wie z. B. Diabetes, Zigarettenkonsum (und sein Einfluss auf die Wundheilung), Obesitas (in Verbindung mit Diabetes) und koinzidente weitere Infektionen oder Kolonisation.27,28
Während postoperative Wundinfektionen bei Patienten meist bakteriellen Ursprungs sind, werden Infektionen des Pflegepersonals häufiger durch Viren verursacht. 26 verschiedene Viren wurden für die Übertragung von pathogenen Keimen beschrieben.18 Das Risiko durch Blut übertragener Infektionen wie Hepatitis B (HBV), Hepatitis C (HCV) und das Humane Immundefizienz Virus (HIV) ist im Operationssaal am höchsten und eng mit den Arbeitsabläufen verknüpft. Die Einhaltung von Standard-Vorbeugemaßnahmen ist zum Schutz vor perkutanen Verletzungen unerlässlich.20 Chirurgen und Labor-Mitarbeiter tragen das höchste Risiko perkutaner Verletzungen.20,21,22 Ohne Post-Expositions-Prophylaxe oder adäquaten Impfschutz liegt das Risiko einer HBV-Infektion nach perkutaner Verletzung bei Mitarbeitern im Gesundheitswesen schätzungsweise bei bis zu 30 %.23
Die Richtlinie „Management of Healthcare Workers Who Are Infected with Hepatitis B Virus, Hepatitis C Virus, and/or Human Immunodeficiency Virus“ der Society for Healthcare Epidemiology of America SHEA kategorisiert das Risiko durch Blut übertragener Pathogene in 3 Risikoklassen, wobei offene und großflächige chirurgische Eingriffe als größtes Risiko eingestuft werden. SHEA spricht sich für eine umfassende Schulung aller medizinischen Mitarbeiter zu blutübertragenen Pathogenen aus.25
Perforation von Operationshandschuhen
Abb. 3: Häufigkeit von Handschuhperforationen bei unterschiedlichen chirurgischen Eingriffen
Das Auftreten chirurgischer Kreuzinfektionen steht in direktem proportionalem Zusammenhang mit perforierten Operationshandschuhen sowie der Dauer des chirurgischen Eingriffs.29 Das Risiko von Handschuhperforationen hängt stark vom Operationsverfahren ab und variiert von 3,58 % bei Hüftimplantationen30 bis zu 91,1 % in der Kieferchirurgie.31 Gemäß einer Studie von Partecke et al.32 birgt die Herz-Thorax-Chirurgie ein Risiko von 32,3 %, gefolgt von vaskulären Eingriffen mit 22,3 %, der Abdominalchirurgie (kleine, mittlere und große Eingriffe) mit 12,3 %-20,3 % und laparoskopischen Operationen mit 15,3 %. „Verglichen mit anderen klinischen Bereichen besteht in der orthopädischen Chirurgie aufgrund von scharfen knöchernen Oberflächen und dem Hantieren mit chirurgischen Instrumenten ein höheres Perforationsrisiko.“33
Abb. 4: Auftreten von Handschuhperforationen bei OP-Teams
Die meisten Studien, die Handschuhperforationen bei OP-Teams untersuchen, zeigen, dass die Operateure dem höchsten Perforationsrisiko ausgesetzt sind. Allerdings belegen einige Studien auch, dass OP-Schwestern das höchste Risiko einer Handschuhperforation während des Eingriffs tragen (siehe Abb. 4).31,37
Abb. 5: Durchschnittliche Verteilung von Mikrodefekten bei Handschuhträgern
Die Perforationsstellen an beiden Händen von Chirurgen wurden in verschiedenen Studien quantifiziert; im Durchschnitt wurden die Handschuhe am Zeigefinger der nicht-dominanten Hand am häufigsten perforiert (siehe Abbildung 5).30,31,32,34,39
Abb. 6: Gesamtübersicht von Mikrodefekten bei Handschuhträgern
Neben dem Hantieren mit scharfen Instrumenten und mechanischen Belastungen kann die angewandte „Gloving-Methode“ ebenfalls zu Handschuhperforationen führen. Eine Studie, die 1537 Handschuhe nach 113 Operationen untersuchte, entdeckte 121 Perforationen, von denen lediglich 7 während des Eingriffs bemerkt wurden.11
Wird die doppelte Handschuh-Technik angewendet, verhält sich das relative Risiko einer Handschuhperforation vom unteren zum oberen Handschuh von 4,5 % zu 14,1 %.38
Bei einer Untersuchung von insgesamt 3.863 Handschuhen aus 58 Primär- und 36 Revisions-Eingriffen bei Total-Endoprothetischen-Eingriffen (TEP) wiesen 3,7 % der Chirurgen bei Primäreingriffen und 8,9 % der Chirurgen bei den Revisionseingriffen Perforationen an ihren oberen Handschuhen auf. Wurden beide Handschuhe perforiert, wurde der äußere Defekt zu 100 % intraoperativ bemerkt, während der Defekt des inneren Handschuhs nur zu 19 % entdeckt wurde.10 Laut der „Basel SSI Cohort Studie“12 erhöhen Handschuh-Perforationen ohne chirurgische antimikrobielle Prophylaxe das Risiko von postoperativen Infektionen beträchtlich.
Neben Standard-Handschuh-Verfahren sind die Erfahrung und Weiterbildung von Operateuren und OP-Personal weitere Faktoren, die helfen, das Risiko von postoperativen Wundinfektionen zu verringern.
Gesundheitliche Folgen
Während operativer Eingriffe besteht ein hohes Risiko der Übertragung von Krankheitserregern vom chirurgischen Personal auf Patienten und umgekehrt. Bei Patienten werden postoperative Wundinfektionen meistens durch Bakterien, in manchen Fällen auch durch Pilze verursacht. Diese Mikroorganismen führen zu Infektionen, die ernste und lebensbedrohliche Komplikationen hervorrufen können. Multiresistenzen schränken die Therapiemöglichkeiten ein.
Daraus ergeben sich ein verlängerter Krankenhausaufenthalt und, abhängig von der Schwere der Infektion, weitere Therapien und zusätzliche erforderliche chirurgische Eingriffe.
Finanzielle Folgen
Potentielle risikobezogene Kosten
Unter Berücksichtigung des Operationsverfahrens und patientenbezogener Risikofaktoren, können die geschätzten Kosten pro SSI lt. Datenanalyse aus den 1990er Jahren von unter 400$ bis zu über 30.000$ variieren.41 Eine aktuellere Publikation bewertet die Daten aus 14 Studien aus den Jahren 2000-2009 und gibt Kosten von 3.859$ (Mittelwert) – 40.559$ (Mittelwert) pro SSI an.42
Das „Center of Disease Control and Prevention“ CDC schätzt die jährliche Anzahl postoperativer Wundinfektionen in den USA auf 300.000 – 3% davon mit tödlichem Verlauf, 7-10 zusätzlichen postoperativen Krankenhaustagen und Kosten von bis zu 10 Milliarden $.15 Das Erkennen postoperativer Wundinfektionen ist aufgrund der steigenden Anzahl ambulanter Operationen und kürzerer Krankenhausverweildauer schwierig, sodass die jährlichen Gesamtkosten sogar noch höher sein könnten.
Abb. 7: Kosten im Zusammenhang mit SSI [35].
Es gibt nur wenige Informationen über die Nachwirkungen postoperativer Wundinfektionen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus, inkl. Wiederaufnahme, ambulante Behandlungen und Langzeitfolgen. Eine Beobachtung nach der Entlassung aus dem Krankenhaus im Gegensatz zur Nachverfolgung von Wiederaufnahmen ist für die Evaluierung von kurzen postoperativen Aufenthalten besonders wichtig.
Eine Studie (basierend auf Patientenbefragungen) zu postoperativen Wundinfektionen nach der Krankenhausentlassung berichtet von 1,9% bei 4.571 Behandlungen. Die durchschnittlichen Gesamtkosten über 8 Wochen nach der Entlassung von Patienten mit SSI betrugen 5.155$ im Vergleich zu 1.773$ bei der Kontrollgruppe.43
Die Übertragung von Krankheitserregern auf das medizinische Personal geschieht bei Nadelstichverletzungen während Operationen. Sicherheitskampagnen haben die Rate von Nadelstichverletzungen in den USA von 2001-2006 um 31,6 % sinken lassen, während die Anzahl der Nadelstichverletzungen im OP-Umfeld während des gleichen Zeitraums um 6,5 % anstieg. Das größte Risiko einer perkutanen Verletzung während chirurgischer Eingriffe liegt in der Verwendung chirurgischer Nahtmaterialien (siehe Abb. 8).44
Nadelstichverletzungen können verschiedene direkte und indirekte Kosten für die Gesundheitseinrichtung verursachen, u. a.
- Arbeitsunfähigkeit von Mitarbeitern
- Verletzungsbezogene Untersuchungen/Nachforschungen
- Laboruntersuchungen
- Behandlung infizierter Mitarbeiter
- Ersatz von Mitarbeitern
Die betroffenen Mitarbeiter und ihre Familien leiden unter den Umständen während der Untersuchungsperiode und unter der Stress-Situation, die die Behandlung und mögliche Folgen der Infektion mit sich bringen.
Abbildung 9 zeigt eine Schätzung der möglichen Zusatzkosten infolge von Komplikationen bei Nadelstichverletzungen.
Abb. 9: Mit Nadelstichverletzungen assoziierte Kosten. Die Kosten sind in 5 Klassen gegliedert und die Anzahl der Nadelstichverletzungen ist aufsteigend von Level 1 bis 5. Schadensersatzzahlungen sind nicht explizit enthalten und müssen individuell hinzugerechnet werden.
Präventionsstrategien
Optimierte und standardisierte Handschuh-Verfahren sowie adäquate Schutzkleidung bilden die Grundlage zur Vermeidung von Risiken in der Chirurgie.48,49
Die „Basel SSI Cohort Study“ zeigt, dass postoperative Wundinfektionen für 14-16% aller nosokomialen Infektionen von stationären Patienten verantwortlich sind und dabei die am häufigsten vorkommende krankenhausbezogene Infektion in der Chirurgie darstellen. Postoperative Wundinfektionen sind vermeidbare Komplikationen und reflektieren deutlich die Pflegequalität und –leistung der medizinischen Einrichtungen. Die Einführung von „Double-Gloving-Verfahren“ sowie chirurgisches Training werden zur Reduzierung von SSI empfohlen.12
Double Gloving & Richtlinien zum Handschuhwechsel
Im OP-Prozess treten Handschuhperforationen vermehrt auf, je länger die Operation dauert. Meist bleiben sie unbemerkt. Daher empfiehlt sich die Implementierung von Standards zum Handschuhwechsel gemäß einer Risikoevaluierung unter Berücksichtigung der verschiedenen OP-Verfahren.
Abb. 10: Vorgehensweise bei der Verwendung doppelter Handschuhe
Allgemein wird ein Handschuhwechsel nach spätestens 90 Minuten empfohlen.9,32,36
In einem Simulationsmodell zeigte sich, dass beim Tragen von doppelten Handschuhen im Vergleich zu einer Einzelschicht Handschuhe nur 17 % des Blutes durch die Handschuhe drangen.53 Ein Enzym-Kontaminationsversuch ergab, dass eine doppelte Handschuhschicht punktions-resistenter war und mehr Enzymverunreinigungen von chirurgischen Nadeln abstreifen konnte als eine vergleichbar dicke Einzelschicht.54 Beim Entfernen der Schutzkleidung nach Operationen belegte eine experimentelle Studie einen signifikant niedrigeren Virentransfer auf die Hände, wenn doppelte Handschuhe getragen wurden.55
In einer klinischen Studie blieben in 4 von 5 Fällen die unteren Handschuhe unversehrt, während der obere Handschuh unbemerkt perforiert wurde.11
„OP-Teams müssen die erhöhte Sicherheit zu Lasten einer möglichen Unbequemlichkeit und reduzierten Tastsensibilität abwägen.“11
Entgegen dieser Aussage haben weitere Studien gezeigt, dass Double-Gloving keinen wesentlichen Einfluss auf die manuelle Geschicklichkeit oder taktile Sensibilität im Vergleich zu keinen Handschuhen oder Einzelhandschuhen hat.8,33,56
Das Double-Gloving Indikatorsystem mit einem dunklen unteren Handschuh und einem hellen oberen Handschuh hilft dabei, Perforationen im äußeren OP-Handschuh schnell und sicher zu identifizieren. Im Falle eines Flüssigkeitseintritts durch den äußeren OP-Handschuh wird umgehend ein dunkler Fleck sichtbar und der Handschuh kann sofort gewechselt werden. Dieses Indikatorsystem reduziert sowohl die Häufigkeit unbemerkter Perforationen wie auch das Risiko intraoperativer Kreuzinfektionen.37
Double-Gloving mit Indikatorsystem ist wesentlich effektiver als das Tragen nur einer Handschuhschicht, um das Risiko von Handschuhperforationen zu reduzieren. Außerdem bietet es mehr Schutz als das Standard Double-Gloving-Verfahren.7 „Erwiesenermaßen helfen die Verfahren des Double-Gloving und Indikator-Double-Gloving, das Risiko perkutaner Verletzungen zu senken und stellen daher eine wirksame Barriere gegen blutübertragene Krankheitserreger dar.“58
Abb. 11: Vergleichende Darstellung Double-Gloving mit grünem Indikatorhandschuh und 2 weißen OP-Handschuhen
Double-Gloving wird nicht nur als Standard-Verfahren für Operateure empfohlen, sondern dient ebenfalls dem Schutz von OP-Schwestern vor blutübertragenen Krankheitserregern.58 Während einer Laryngoskopie und Intubation reduziert sich die Kontamination der intra-operativen Umgebung signifikant, wenn der Anästhesist 2 Paar Handschuhe trägt und das äußere Paar unmittelbar nach der Intubation entfernt.59
Das letzte Review der COCHRANE Collaboration Group untersuchte bis Juni 2013 34 Studien, die insgesamt 6.890 operative Eingriffe umfassten und 17 Studien, die sich mit der Untersuchung von Double-Gloving-Standards befassten. Die Autoren schlussfolgerten, „dass belegt werden kann, dass Double-Gloving im Vergleich zum Single-Gloving während chirurgischer Eingriffe Perforationen und Blutflecken auf der Haut reduziert, was zu einem Rückgang perkutaner Verletzungen führt (…). Die Präventivwirkung von Double-Gloving-Verfahren auf perkutane Verletzungen bei Operationen muss nicht weiter untersucht werden.“8
Inzwischen wird das Double-Gloving-Verfahren von diversen Berufsorganisationen empfohlen, u. a.das Center for Disease Control and Prevention (CDC), die Association of periOperative Registered Nurses (AORN), der American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS), dem American College of Surgeons (ACS) und der WHO Patientensicherheit-Initiative für eine sichere Arbeitsumgebung. Checklisten und Hilfsmittel wurden entwickelt, um Compliance und Sicherheit zu erhöhen, wie z. B. SSI Toolkits des Amerikanischen Gesundheitsministeriums und des COC.15
Darüber hinaus wurden von der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten (DVV) und der Gesellschaft für Virologie Empfehlungen für HIV-positive Mitarbeiter im Gesundheitswesen (HCW) herausgegeben:
„Bei einer permanenten viralen Belastung von max. 50 Kopien/ml ist es HIV-positiven Mitarbeitern im Gesundheitswesen erlaubt, chirurgische und invasive Tätigkeiten auszuüben, wenn sie doppelte Handschuhe tragen, regelmäßig Kontrolluntersuchungen durch Arbeitsmediziner und Fachärzte mit Erfahrung in der Behandlung von HIV vornehmen und eine vierteljährliche Kontrolle der viralen Belastung durchführen lassen.“60
Standardisierte präoperative Dekolonisation
Eine standardisierte präoperative Dekolonisation zur Vermeidung von MDRO- (Multi-Drug-Resistant Organisms) Kolonisationen in der Nase, auf der Haut und im Oropharynx vor elektiven Eingriffen kann das Infektionsrisiko senken.50,51,52
Patientenbezogene Aktivitäten
Verschiedene patientenbezogene Faktoren können in Korrelation mit postoperativen Wundinfektionen gesehen werden, z. B. Diabetes, Zigarettenkonsum, Obesitas, weitere Infektionsherde oder Kolonisation.21 Somit können auch die Patienten selbst zur Prävention beitragen – sie sollten dazu ermutigt werden, diese Risikofaktoren zu reduzieren und gleichzeitig ein Bewusstsein für ihre eigene Gesundheit zu entwickeln: das „Patient Empowerment“.
Überwachung
Die Überwachung ist ein wichtiges Instrument im Kampf gegen Infektionen wie SSI und stellt Operateuren Feedbacks mit aussagekräftigen Daten zur Verfügung, die die entsprechenden Risiken reduzieren oder minimieren.26 Die neue Richtlinie des „CDC and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee“ zur Prävention postoperativer Wundinfektionen wurde aufgrund der Ergebnisse eines erfolgreichen Überwachungsprogramms26 veröffentlicht und ersetzt die vorige Richtlinie „Guideline for Prevention of Surgical Site Infection“ von Mangram et al. 1999.13
Produktempfehlung zur Risikoprävention
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