Onkologie und Ernährung

Schon gewusst?

Konnte eine Chemotherapie erfolgreich abgeschlossen werden, werden die Tage meist nicht mehr von Besuchen beim Arzt bestimmt. Es gibt wieder Platz für angenehmere Dinge. Doch oft ist spürbar, dass nicht alles so ist, wie vor Behandlungsbeginn. Es kann sein, dass bestimmte Speisen und Getränke auch nach Abschluss der Chemotherapie weniger gut vertragen werden. Vielleicht machen weiterhin ein unangenehmer Geschmack im Mund, Inappetenz oder Organprobleme die Essensaufnahme schwierig. Auch Bestrahlungen oder postoperative Zustände können ihre Spuren hinterlassen. Zudem: Nicht nur die Nachwirkungen der Chemotherapie können sich über einen längeren Zeitraum hinziehen. Findet eine fortgesetzte medikamentöse Behandlung statt, können zusätzlich unerwünschte Arzneimittelwirkungen vorhanden sein. Hat sich während dieser Zeit auch noch eine Mangelernährung eingeschlichen, ist es umso wichtiger, bewusst darauf zu achten, dass die Ernährung nun möglichst gesund gestaltet wird.^[1,2]

Was bedeutet das?

Verständlicherweise möchten sich Betroffene nach der anstrengenden Therapie schnell körperlich erholen. Es kommt oft der Gedanke, dies mit Nahrungsergänzungsmitteln zu unterstützen. Die Angebote scheinen erfolgsversprechend, so dass Viele zugreifen.^[3]

Unproblematisch ist das nicht: Patient*innen nehmen die Nahrungsergänzungsmittel häufig während der herkömmlichen Therapie und nur selten nach Rücksprache mit dem medizinischen Fachpersonal ein. Doch das kann den Studien zufolge zu Problemen führen, da Nahrungsergänzungsmittel und insbesondere Antioxidantien mit herkömmlichen Therapien interagieren können.^[4]

Empfehlenswert sind dagegen natürliche, frische und möglichst wenig verarbeitete Lebensmittel. Sie enthalten alle Nährstoffe, die wir brauchen, in ihrer natürlichen nutritiven Matrix. In diesem Gefüge können sich ergänzende und synergistische Wirkungen entfalten. Das heißt: Die Inhaltstoffe unterstützen sich gegenseitig in ihren Funktionen. Der sichere körperliche Aufbau wird damit gefördert.^[5]

Worauf sollten Sie achten?

Ob Sie einen Neustart zur "guten Ernährung" brauchen, sollte vorzugsweise durch eine qualifizierte Ernährungsfachkraft festgestellt werden. Diese kann auf Grund ihrer Expertise am besten beurteilen, ob die Versorgung optimal ist. Bei Nährstofflücken oder einem Mehrbedarf kann sie gezielte Hinweise geben, welche Lebensmittel nun bevorzugt in den Speiseplan gehören.

Haben Sie keinen Zugriff auf eine Fachkraft, können Sie sich an den Regeln der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) orientieren. Diese Institution empfiehlt für eine gute, ausgewogene Ernährung folgende tägliche Lebensmittelmengen^[6]:

• 6 Gläser/Tassen Getränke
  Bestens geeignet sind Wasser, Kräuter- und Früchtetees. Auch grüner oder schwarzer Tee, Kaffee versorgen Ihren Körper mit Flüssigkeit.
• 5 Portionen Gemüse und Obst
  Davon 3 Portionen Gemüse, Salat und Hülsenfrüchte sowie 2 Portionen Obst; zusätzlich eine Handvoll Nüsse.
• 4 Portionen Kartoffeln, Brot und Getreide
  Vollkornvarianten sind hierbei besonders ballaststoff- und mineralstoffreich
• 3 Portionen Milch und Milchprodukte
  Milch, Joghurt, Kefir, Quark, Käse, usw. sind reich an Eiweiß, Calcium und Vitaminen. 
• 2 Portionen Fette und Öle
  Bestenfalls 2 Esslöffel hochwertiges Pflanzenöl, oder jeweils 1 Esslöffel Pflanzenöl und Streichfett. Darin stecken wertvolle gesundheitsfördernde Fettsäuren.
• 1 Portion Fleisch, Wurst, Fisch oder Ei
  Die Fleischmenge sollte höchstens 300g bis 600 g pro Woche betragen, vorzugsweise als Geflügel. Über die Woche verteilt sollte es 1-2 mal Fisch geben, ab und zu Eier und eher selten Wurst.
• 1 Portion Extras (wenn gewünscht)
  Eine kleine Menge süße oder herzhafte Naschereien einmal am Tag

Häufig fragen Patient*innen, welche komplementären Behandlungsmethoden sie nutzen könnten, um nach der Chemotherapie ihren Körper zu „entgiften“. Zu den bekannten Maßnahmen gehören Vitamin- und Spurenelementgaben, Colon-Hydro-Therapie, Nosoden sowie pflanzliche und homöopathische Heilmittel. Aus wissenschaftlicher Sicht wird jedoch von ausleitenden Verfahren und Entgiftungstherapien abgeraten, da sie nicht hinreichend auf Qualität, Unbedenklichkeit und Wirksamkeit geprüft sind.^[7]

Es ist deshalb sinnvoll, den Patient*innen zu vermitteln, wie die körpereigene Entgiftung unterstützt werden kann: Mittels Leber und Galle, Nieren, Darm, Lunge und Haut. Um deren Leistungen zu stärken wird empfohlen, Genussgifte zu meiden (Alkohol, Nikotin), reichlich zu trinken sowie frische, schadstoffarme und möglichst wenig verarbeitete Lebensmittel zu verzehren.^[8]

Praxistipp: 

Hilfreich für die Funktion der Leber sind Hepaprotektiva wie Mariendistel, Artischocke, Kurkuma und Schafgarbe. Den Gallenabfluss fördert eine Teemischung aus Pfefferminze, Artischocke, Wermut, Anis, Fenchel, Kümmel, Koriander und Kamillenblüten. Die jeweils empfohlenen Mengen pro Tag sollten mit dem behandelnden Arzt abgesprochen werden.^[9]

^Quellen:

^{[1] https://www.uniklinik-freiburg.de/presse/publikationen/im-fokus/2021/ernaehrung-nach-krebs-gut-gestalten.html (besucht am: 01.08.2023)}

^{[2] S3-Leitline der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e. V. (DGEM) in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie e. V. (DGHO), der Arbeitsgemeinschaft „Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin“ der Deutschen Krebsgesellschaft (ASORS) und der Österreichischen Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung (AKE) Klinische Ernährung in der Onkologie, 2015}

^{[3] https://de.statista.com/statistik/daten/studie/1040811/umfrage/umsatz-mit-nahrungsergaenzungsmitteln-in-deutschland/ (besucht am: 01.08.2023)}

^{[4] https://www.hs-fulda.de/unsere-hochschule/alle-meldungen/meldungsdetails/detail/nahrungsergaenzungsmittel-waehrend-der-krebstherapie (besucht am: 01.08.2023)}

^{[5] „Gemeinsam gegen Krebs“, G. Dobos, S. Kümmel, S. 223, Verlag Zabert Sandmann, 2011}

^{[6] https://www.bzfe.de/ernaehrung/die-ernaehrungspyramide/die-ernaehrungspyramide-eine-fuer-alle/ernaehrungspyramide-was-esse-ich/ (besucht am: 01.08.2023)}

^{[7] „Komplementäre Behandlungsmethoden bei Krebserkrankungen“, Prof. Dr. med. Josef Beuth, Krebsgesellschaft Nordrhein-Westfalen e.V., 2012}

^{[8] https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/nebenwirkungen-der-therapie/nebenwirkungen-einer-chemotherapie.html (besucht am: 01.08.2023)}

^{[9] „Praxis-Lehrbuch Heilpflanzenkunde“, Ursel Bühring, Haug Verlag, 2014}

Eine präoperative Ernährungstherapie verbessert das Outcome für Patient*innen mit Tumorresektionen des oberen Gastrointestinaltrakts. Eine in der Aktuellen Ernährungsmedizin im November 2022[0] veröffentlichte Erhebung, zeigt, auf welche Hürden die Versorger hierbei stoßen und wie diese abgebaut werden können. Eine Zusammenfassung.

Etwas zum Hintergrund

Bis zu 80% der Patient*innen vor Tumorresektionen des oberen Gastrointestinaltrakts sind mangelernährt[1]. Dabei hat schon der präoperative Ernährungszustand einen signifikanten Einfluss auf den perioperativen Verlauf. Ein adäquater präoperativer Ernährungszustand, der unter anderem die Komplikationsrate und die Krankenhausliegedauer reduzieren kann, ist daher erstrebenswert[2-4]. Zwar empfehlen einschlägige Leitlinien Maßnahmen zur Erkennung und Behandlung einer Mangelernährung[5] , jedoch fehlt es bislang an Vorschlägen zur Planung eines strukturieren präoperativen Ernährungsmanagements auf die Behandler*innen zurückgreifen können. Ziel der Arbeit war es daher, Krankenhäuser in Deutschland zu individuell vorhandenen Strukturen und Maßnahmen zum präoperativen Ernährungsmanagement von Patient*innen vor Tumorresektionen des oberen Gastrointestinaltrakts zu befragen sowie hieraus vorhandene Hindernisse, Ressourcen und praktische Handlungsempfehlungen abzuleiten.

Die Methodik

Die Erhebung fand im Frühjahr 2021 statt und setzte sich aus einer ersten quantitativen Befragung mit anschließender, optionaler Teilnahme an einem Interview zur qualitativen Datenerhebung zusammen. Eingeschlossen wurden Krankenhäuser in Deutschland, die Tumorresektionen des oberen Gastrointestinaltrakts durchführen. Zur Auswahl geeigneter Krankenhäuser wurde online im Deutschen Krankenhausverzeichnis einzeln nach den Stichwörtern „Gastrektomie“, „Ösophagektomie“, „Pankreatektomie“ und „Whipple-OP“ gefiltert. Nach Ausschluss von Dopplungen erfüllten 117 deutsche Krankenhäuser die Einschlusskriterien, 40 konnten zur Auswertung eingeschlossen werden. Die Befragung wurde mithilfe eines Online-Fragebogens mit 18 geschlossenen und teilgeschlossenen Fragen durchgeführt. Zur Gewährleistung, dass nur Krankenhäuser an der Befragung teilnehmen, die auch die Einschlusskriterien erfüllen, wurde im Fragebogen zunächst die Frage vorangestellt, ob und welche der relevanten Operationen (Gastrektomie, Ösophagektomie, Pankreatektomie) durchgeführt werden. Nach vier und acht Wochen wurden Krankenhäuser, die noch nicht an der Befragung teilgenommen oder die Beantwortung nicht beendet haben, per Mail erneut um Teilnahme gebeten. Nach Beendigung des Fragebogens stand es den befragten Krankenhäusern frei Kontaktdaten für die Teilnahme an einem 10–20-minütigen Telefoninterview zur Umsetzung der Ernährungstherapie in ihrem Krankenhaus zu hinterlassen. Das Telefoninterview wurde als teil-strukturiertes Leitfadeninterview geführt und die transkribierten Gespräche mittels einer qualitativen, kategorienorientierten Inhaltsanalyse nach Kuckartz analysiert.

Resultate

Die 40 Krankenhäuser gaben alle an, dass in ihrer Klinik Ernährungsfachkräfte beschäftigt werden. In 23 Kliniken findet die Ernährungstherapie im Rahmen interner Behandlungsstandards statt. Die Befragungen zeigen, dass Maßnahmen zur Erkennung und Therapie einer präoperativen Mangelernährung mehrheitlich bekannt und akzeptiert sind. So nutzt die überwiegende Mehrheit der Kliniken (35 von 40) das NRS-2002, um die Patient*innen hinsichtlich ihres Mangelernährungsrisikos zu bewerten. Zudem befürworten 35 der 40 Kliniken eine präoperative Ernährungstherapie bei mangelernährten Patient*innen, 26 Kliniken erwägen hierfür sogar einen Aufschub der Operation. 30 sehen bei der Erkennung und Therapie einer präoperativen Mangelernährung eine geteilte Verantwortung zwischen mehreren Akteuren, wobei mehrheitlich das operierende Krankenhaus und die behandelnden OnkologInnen genannt werden. 34 Kliniken nutzen mindestens drei verschiedene Maßnahmen zur Therapie einer Mangelernährung, von individueller Beratung, über Möglichkeiten der Speisenoptimierung, bis hin zu enteraler und parenteraler Ernährung. Eine flächendeckende Umsetzung der präoperativen Ernährungstherapie vor großen gastrointestinalen Tumorresektionen scheitere jedoch häufig an Gründen wie fehlender Sichtbarkeit der Ernährung als Therapiebaustein unter den Behandelnden, nicht eindeutigen Verantwortlichkeiten sowie unzureichenden finanziellen und personellen Ressourcen. Mögliche Lösungsvorschläge zum Abbau der Hindernisse reichen von Refinanzierungsmöglichkeiten der klinischen Ernährungstherapie bis hin zu Forderungen auf gesundheitspolitischer Ebene.

Was ergibt sich daraus für Sie?

Die Erhebung zeigt, dass in der Mehrzahl der teilnehmenden Krankenhäusern der Nutzen und geeignete Maßnahmen einer präoperativen Ernährungstherapie bekannt sind. Die Umsetzung variiert dabei in den Krankenhäusern stark, da es oft an personellen und finanziellen Ressourcen sowie einheitlichen Verantwortungs- und Handlungsrichtlinien fehlt.

Die Implementierung ernährungstherapeutischer Strukturen sollte demnach unter den Therapierenden von Tumorpatient*innen weiter beworben und interdisziplinär ausgebaut werden. Eine flächendeckender Aufbau ernährungstherapeutischer Strukturen scheint dabei, in Zeiten eines hohen ökonomischen Drucks auf Krankenhäuser, mittel- bis langfristig nur durch gesundheitspolitische Finanzierungsmöglichkeiten umsetzbar.

^{[0] Wendt S, Meißner C. Präoperatives Ernährungsmanagement in der großen Tumorchirurgie des Bauchraumes an deutschen Kliniken. Eine explorative Strukturanalyse DOI 10.1055/a-1894-6339}

^{[1] Silvers MA, Savva J, Huggins CE et al. Potential benefits of early nutritional intervention in adults with upper gastrointestinal cancer: a pilot randomised trial. Support Care Cancer 2014; 22: 3035–3044. doi:10.1007/s00520-014-2311-3}

^{[2] Löser C. Malnutrition in hospital: the clinical and economic implications. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 911–917. doi:10.3238/ arztebl.2010.0911}

^{[3] Barker LA, Gout BS, Crowe TC. Hospital malnutrition: prevalence, identification and impact on patients and the healthcare system. Int J Environ Res Public Health 2011; 8: 514–527. doi:10.3390/ ijerph8020514}

^{[4] Zhong J-x, Kang K, Shu X-l. Effect of nutritional support on clinical outcomes in perioperative malnourished patients: a meta-analysis. Asia Pac J Clin Nutr 2015; 24: 367–378. doi:10.6133/ apjcn.2015.24.3.20}

^{[5] Arends J, Bertz H, Bischoff SC et al. Klinische Ernährung in der Onkologie. Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74. doi:10.1055/s-0035-1552741}

Ein Appell für positive Kommunikation in der Ernährungsberatung

„Wir müssen Ihre Mangelernährung mit Kalorienbomben bekämpfen!“ Dieser Satz klingt sehr bedrohlich – wie kommen unsere Äußerungen zum Ernährungszustand und zur Ernährungstherapie bei den Patienten an? Es geht uns doch um die Lebensqualität des Patienten – aber wissen wir immer, was wir tun bzw. sagen und was dieses bewirkt?

Was bedeutet dies konkret?

Das Hauptwerkzeug der Ernährungsberatung ist die Kommunikation. Über Framing-Effekte (z.B.: tolles Aussehen oder Haut und Knochen) kann eine Aussage wie: „Sie haben aber viel abgenommen.“ unterschiedliche Emotionen hervorrufen.1 Wichtig ist aber nicht nur das Vermitteln von Informationen, sondern auch das Wahrnehmen der Bedürfnisse der Patienten und das Erzeugen von positiven Emotionen, um ggf. eine Verhaltensänderung anzustoßen. Die Broaden and Build Theorie geht davon aus, dass positive Emotionen über Dankbarkeit, Neugierde, Stolz unsere Denk- und Handlungsmuster erweitern und so kognitive, psychologische und soziale Ressourcen aktivieren, die zu mehr Wohlbefinden führen.2 

Ernährung kann über sinnliches Erleben eine Quelle von positiven Emotionen sein3, wenn man den Genuss zulässt oder Genuss zum Thema der Beratung macht.4 

Was heißt dies für die Praxis:

In unserem Kommunikationsseminar haben wir im Januar mit einer Gruppe von Ernährungsexperten diese Zusammenhänge bearbeitet. Obwohl die Glücksforschung und die positive Psychologie schon seit Jahrzehnten eine etablierte Disziplin sind, hat Glück und Genuss noch keinen festen Platz in der Ernährungsberatung, geschweige denn in der Ernährungstherapie. Es gibt gerade in der Ernährungsberatung von Tumorpatienten viele ernsthafte Themen wie Angst vor dem Unbekannten, Schmerzen, Erbrechen, Kraftverlust, aber es gibt immer einen genussvollen Gegenpart – und wenn es nur der Anblick, der Duft oder das Geräusch von Speisen ist. Wenn ein Patient, der mit einer Schluckstörung auf eine totale enterale Ernährung angewiesen ist, äußert, dass er diese Ernährungsform nicht genussvoll findet, dann sollte man dies nicht abtun, mit dem Gedanken, dass ausreichend Energie zugeführt wird, sondern gemeinsam nach Lösungen suchen, die Genuss bereiten und ggf. dazu führen, dass die Ernährungstherapie akzeptiert wird. 

Glück hat viele Facetten. Genuss ist nur eine Quelle, die sozialen Kontakte sind ebenso wichtig. Schließt die Ernährungstherapie den Patienten von Freunden und Familie aus? Wie kann man trotzdem an gemeinsamen Erlebnissen teilhaben? Das ist ein Auszug von Themen, die über das Erreichen des Energie- und Kalorienzieles hinaus unter Umständen viel wichtiger für den Patienten sein können. Der erste Schritt dahin erfordert nicht nur das richtige Zuhören, sondern auch das richtige Hinhören - erst das ermöglicht das Erkennen der tatsächlichen Prioritäten des Patienten. Daraus ergibt sich das gemeinsame Besprechen von Wegen, wie diese erreicht werden können.

Das Kommunikationsseminar „Kann man Glück essen“ wird in diesem Jahr am 28. und 29.11.22 in Kassel angeboten. Die Kosten belaufen sich auf 159 EUR pro Person. Nähere Informationen finden Sie auf unsere Webseite.

^{[1] Daniel Kahneman: Schnelles Denken, langsames Denken, Pantheon-Verlag, 2011 
[2] Fredrickson BL: Positive emotions broaden and build. Advances in Experimental Social Psychology 2013; 47: 1-53'
[3] M. Macht, Essen und Emotion. Ernährungs-Umschau 2005: 52; 304 – 308
[4] Julia Depa: Positive Ernährung. Ernährungsumschau 9/2020 M550 – M557} 

Schon gewusst?

Onkologische Patienten können häufig unter Wunden leiden. Diese Zellschäden treten z.B. bei rissiger, trockener Haut, entzündeten Schleimhäuten, nach Bestrahlungen oder operativen Eingriffen auf.

Ziel der Wundheilung ist es, verletztes Körpergewebe zu verschließen, um den Organismus vor möglichen Infektionen zu schützen. Einen guten Wundverschluss bei dieser Patientengruppe zu erreichen ist nicht unbedingt einfach – viele Störfaktoren können die Heilung verzögern oder verhindern. Beispielsweise beinträchtigen Zytostatika die Zellwanderung, die Blutgefäßneubildung, die Kollagensynthese und das Zusammenziehen der Wundränder. Meistens negativ wirken auch häufig eingesetzte Medikamente wie Glukokortikoide, Psychopharmaka, Immunsuppressiva. 

Ein weiterer Faktor: Ohne die passenden Bausteine gibt es keinen Wundverschluss. Das Tempo und die Qualität der Reparaturvorgänge hängen maßgeblich davon ab, ob durch die Nahrung ausreichend Wirk- und Baustoffe geliefert werden. Speziell Patienten mit einer quantitativen oder qualitativen Mangelernährung benötigen daher eine entsprechend zielgerichtete Versorgung¹.

Was bedeutet das?

Eine adäquate Ernährung ist neben der fachgerechten Wundversorgung eine Grundvoraussetzung für eine gute und schnelle Wundheilung.

Worum geht es im Besonderen? 

• Energie: Für die Wundheilung benötigt der Körper ein Plus an Energie. Je nach Art und Größe der Wunden sollte also ein erhöhter Kalorienbedarf berechnet und im Verlauf überprüft werden.
• Eiweiß: In allen vier Phasen der Wundheilung ist der Proteinbedarf erhöht. Aminosäuren sind Bestandteile neuer Zellen und Blutgefäße, Kollagen und Leukozyten. Damit die wertvollen Eiweiße nicht zur Energiegewinnung genutzt werden, sollte die Nahrung zeitgleich ausreichend Kohlenhydrate und Fette enthalten. 
• Vitamin A: Es entfaltet seine besondere Wirkung bei der Zellneubildung, Kollagensynthese und -vernetzung. Zudem kann es das Immunsystem stärken und vor Infektionen schützen.
• Vitamin C: Es ist von zentraler Bedeutung für die Regeneration von Kollagen, Neubildung von Blutgefäßen, Lymphozyten und Antikörpern. Forschungsergebnisse zeigen, dass sogar die alleinige Gabe von Vitamin C die Heilung von chirurgischen Wunden verbessern kann. Ein Vitamin C-Mangel scheint bei chronischen Wundpatienten weit verbreitet zu sein². 
• Vitamin E: Der bekannte Radikalfänger schützt Zellmembranen vor oxidativer Schädigung, greift in entzündliche Prozesse ein und stärkt die Immunfunktion. So wirkungsvoll eine Extraportion Vitamin E auch sein mag – hochdosiert sollten es nur Patienten mit nachgewiesenem Mangel erhalten, da nachteilige Effekte sonst nicht ausgeschlossen werden können.
• Zink: Mit starkem Einfluss auf die Zellregeneration und Kollagensynthese ist das Spurenelement ein wichtiger Faktor im Wundheilungsprozess. Subnormale Zinkspiegel sind bei Patienten mit chronischen Wunden häufig vorhanden.
• Weitere Mikronährstoffe: Diskutiert werden auch mögliche Einflüsse von z.B. Vitaminen der B-Gruppe, Vitamin D, Kupfer und Selen. Hierzu ist die Datenlage jedoch unklar, so dass derzeit keine gesicherten erhöhten Zufuhrempfehlungen gegeben werden^{3, 4}.

Worauf sollten Sie achten?

Bereits der Mangel eines einzigen Nährstoffes kann die Wundheilung verzögern. Mittels gezielter Blutanalysen können Mangelzustände einzelner Nährstoffe entdeckt und folglich ausgeglichen werden. Dies befinden viele Therapeuten jedoch als aufwändig und teuer. Die Datenlage zeigt auch, dass Effekte und Substitution von Einzelfaktoren oft unbefriedigend bleiben. Es liegt daher nahe, die gesamte Nährstoffversorgung zu optimieren. Sinnvoll ist es, speziell auf eine wundheilungsfördernde, ausgewogene Ernährungsweise zu achten, z.B. reich an 

• Eiweiß >> mageres Fleisch, Milch und Milchprodukte, Ei, Quark, Hülsenfrüchte; 
• Vitamin A >> Käse, Butter, (ß-Carotin-reiches) farbiges Gemüse 
• Vitamin C >> Hagebutte, Johannisbeeren, rote Paprika
• Vitamin E >> pflanzliche Öle, Nüsse, Mandeln
• Zink >> Käse, Fleisch, Haferflocken

Nicht immer schaffen es Patienten, die Zufuhr über die normale Ernährung zu sichern. In diesem Fall empfehlen die Fachgesellschaften, proteinreiche orale bilanzierte Diäten (Trink- und Aufbaunahrungen) einzusetzen, um die Wundheilung zu verbessern⁵.

^{[1] CME-Fortbildung; „Wundheilung und Ernährung, Teil 1“, CME-Verlag 2020
[2] Renner R, Erfurt-Berge C; „Was hat Ernährung mit Wundheilung zu tun?“, Akt Dermatolog 2020;46:260-264
[3] Renner R, Erfurt-Berge C; „Was hat Ernährung mit Wundheilung zu tun?“, Akt Dermatolog 2020;46:260-264
[4] CME-Fortbildung; „Wundheilung und Ernährung, Teil 2“, CME-Verlag 2020
[5] Leitfaden Ernährungstherapie in Klinik und Praxis (LEKuP), Hauner H et al. Leitfaden Ernährungstherapie in… Aktuel Ernahrungsmed 2019; 44: 384–419}

Mehr als ein Drittel aller Krebspatienten ist mangelernährt.¹ Darauf möchten wir, mit Hinweis auf den Weltkrebstag am 04.02.2022, Ihre Aufmerksamkeit lenken. 

Nicht nur die Krebstherapie ist wichtig. Eine auf die individuellen Bedürfnisse ausgerichtete Ernährungstherapie kann das Gesamtüberleben und die Lebensqualität von Menschen mit einer Mangelernährung verbessern.

In Baden Württemberg hat das Ernährungsprojekt an der Universität Tübingen zu weiteren Maßnahmen der Landesregierung geführt. Das Tübinger Ernährungsteam unter der Leitung von Privatdozent Dr. Michael Adolph hat den Auftrag, andere Kliniken im Aufbau eines strukturierten Ernährungsmanagements zu unterstützen. Mehr zu den Aktivitäten lesen Sie in einer Veröffentlichung im Ärzteblatt. 

^{[1] Pirlich M. et al. The German hospital malnutrition study.Clin Nutr 2006;August;25(4):563-57} 

Wussten Sie schon?

Geschmack entsteht auf der Zunge? Weit gefehlt: Schmecken beginnt in der Nase. Bis heute sind etwa 10.000 riechbare Verbindungen in Lebensmitteln bekannt. Drei von vier Geschmackseindrücken sind in Wirklichkeit Geruchswahrnehmungen. Gerüche lösen in uns angenehme oder negative Erinnerungen aus. Sie sollen uns zudem davor warnen, dem Körper schädigende Stoffe zuzuführen, wie z.B. verdorbenen Fisch oder ranziges Fett. Auch die Tastrezeptoren auf der Zunge und im Gaumen entscheiden mit über das Schmecken: Die Papillen der Zunge enthalten Geschmacksrezeptoren, die chemische Signale aus der Nahrung aufnehmen. Damit unterscheiden wir mindestens fünf Geschmacksrichtungen: Süß, sauer, salzig, bitter und umami (deftig-würzig). Bitterstoffe sind ein Zeichen für Giftigkeit, daher ist ihre Wahrnehmung für unseren Gesundheitsschutz besonders wichtig. Inzwischen gibt es Hinweise darauf, dass wir einen sechsten Sinn für Fett und einen siebten für Calcium besitzen.

Unsere Geschmacksvorlieben sind außerdem sowohl genetisch begründet wie auch kulturell unterschiedlich und erlernt. Geschmacksbilder sind komplexe Signalgemische. Im Gehirn entsteht daraus ein Geschmacksurteil.¹

Was bedeutet das?

Ausgelöst durch Zytostatika, Medikamente, Bestrahlungen im Kopf-/Halsbereich, Entzündungen im Mund, Mundtrockenheit oder Nährstoffmängel (z.B. Zink, Kupfer, Vitamin B12) treten häufig abweichende Geschmackseindrücke auf. 

Bei der Chemotherapie klagen unter Taxanen 75% der Patienten über Geschmacksstörungen, unter Antimetaboliten mit/ohne Platinderivaten 64% und unter der Kombination von Anthrazyklinen und Alkylanzien 67%.²

Das Geschmacksurteil kann sich damit im Rahmen der onkologischen Behandlung auch mehrfach verändern.

Unterschieden wird bei diesen Abweichungen in:

• Ageusie - vollständiger Ausfall der Geschmackswahrnehmung³
• Hypogeusie - teilweiser Ausfall bzw. Abschwächung der Geschmackswahrnehmung
• Hypergeusie - pathologisch gesteigerte Geschmackswahrnehmung
• Dysgeusie - pathologisch veränderte Geschmackswahrnehmung

Die geänderten Geschmackswahrnehmungen, die im Verlauf einer therapeutischen Behandlung entstehen können, persistieren von wenigen Stunden bis zu mehreren Monaten. Strahlenschäden im Kopf-/Halsbereich können diese Eindrücke auch langanhaltend oder unumkehrbar verändern. Meistens verschwinden die Geschmacksveränderungen jedoch nach Abschluss der Behandlung wieder.

Die Änderungen können für nur eine bestimmte oder für alle Geschmacksrichtungen auftreten. Betroffene berichten oft über einen unangenehm metallischen oder bitteren Geschmack von eiweißreichen Lebensmitteln, vor allem bei Fleisch, Wurst oder Fisch. Auch Kaffee, Tee und Zitrusfrüchte werden aus geschmacklichen Gründen oft gemieden.

Wenn nichts mehr richtig schmeckt, essen die Betroffenen zumeist weniger. Es verändern sich auch weitere Essgewohnheiten: Freude am Genuss, Naschen zwischendurch, einen Nachschlag nehmen, Essen mit Freunden – all das wird unattraktiver. Abneigungen gegenüber bestimmten Lebensmitteln verringern die Auswahl zusätzlich. Die Lebensqualität sinkt, die Risiken für Gewichtverlust und Mangelernährung steigen.⁴ 

Worauf sollten Sie achten?

Bieten Sie Betroffenen schon bei ersten Anzeichen von Geschmacksänderungen eine professionelle Ernährungsberatung an. Gegebenenfalls ist in diesem Rahmen auch ein Geschmackstraining möglich. 

Einige Hilfestellungen finden Sie auch in unserem ersten Newsletter „Therapiebedingte gastrointestinale Beschwerden“ weiter unten auf dieser Webseite. Hier finden Sie auch alle weiteren Ausgaben unseres Newsletters gesammelt.

Schaffen es Patienten trotzdem nicht, ihren Nährstoffbedarf mit herkömmlichen Lebensmitteln vollständig zu decken, sind klinische Nahrungen das Mittel der Wahl. Sie werden gezielt eingesetzt, wenn die individuelle Nahrungsaufnahme ungenügend ist oder das Körpergewicht unerwünscht sinkt. Klinische Nahrungen sind geeignet für eine schnelle, kompakte Nährstoffgabe, bis Betroffene wieder ausreichend essen und trinken können. Im ersten Schritt sollte mit oralen Produkten begonnen werden. Auf dem Markt sind sie zumeist in Form von Trinknahrung verfügbar. Bei Patienten sind Geschmack und Sensorik der Produkte die Schlüssel zu einer hohen Compliance. Die Wahlmöglichkeiten zwischen verschiedenen Aromen, Konsistenzen und Texturen sowie Variationsmöglichkeiten mittels einfacher Kochrezepte sind daher maßgeblich für den Erfolg dieser Maßnahme.^{5, 6}

Wird eine krankheitsassoziierte Mangelernährung festgestellt (z.B. unerwünschter Gewichtsverlust durch unzureichende Nahrungsaufnahme), können Trinknahrungen verordnet werden. Hierzu kann man einen Algorithmus nutzen, der von Fachgesellschaften entwickelt wurde.

Welche Menge der oralen Zusatznahrung erforderlich ist, berechnet sich nach der geschätzten oder festgestellten Nährstofflücke. Bei entsprechender Produktauswahl werden die Kosten von Krankenkassen übernommen (ggf. hierzu einfach beim Hersteller nachfragen). 

Die Produkte ohne weitere Hinweise zu verordnen, ist erfahrungsgemäß nicht zielführend. Damit Betroffene medizinische Trinknahrungen im Rahmen der Gesamttherapie gut akzeptieren, hier einige bewährte Praxistipps:

• Sagen Sie, warum diese Art der Supplementation aus Ihrer medizinischen Sicht wichtig ist (Mangelernährung vermeiden, Therapiefähigkeit sichern, Outcome verbessern o.ä.).
• Erklären Sie die Besonderheit der gewählten Trinknahrung und warum diese helfen soll (z.B. energie- und eiweißreich, um Muskelverlust zu stoppen). 
• Erleichtern Sie eine sinnvolle Strukturierung: Überlegen Sie gemeinsam mit dem Patienten, welche Menge er wann im Tagesablauf zu sich nehmen kann.
• Weisen Sie auf das vielfältige Angebot an Trinknahrung von süßen, fruchtigen bis hin zu herzhaften Varianten hin. Somit können die individuellen Vorlieben der Patienten berücksichtigt werden.
• Binden Sie nach Möglichkeit auch Angehörige mit ein. Sie können im häuslichen Bereich an den Verzehr der Trinknahrung erinnern, sie dekorativ anrichten oder diverse Zubereitungen ausprobieren (z.B. die Produkte in Pudding, Suppen, Kuchen, Shakes o.ä. einarbeiten). Hierzu gibt es auch zahlreiche Rezeptvorschläge.

Mit diesem Vorgehen können Sie eine erhöhte Compliance gewinnen, da Betroffene sich eingebunden fühlen, die Vorgehensweise nachvollziehen und den Verzehr der Trinknahrung gut in den Alltag integrieren können.

^{[1] Zittlau, J.; „Geschmack ist mehr als Schmecken“, UGB-forum 6/19
[2] Epstein JB, Barasch A. Taste disorders in cancer patients: pathogenesis, and approach to assessment and management. Oral Oncol 2010; 46(2):77–81. 
[3] Welge-Lüssen A. Gestörte Riech- und Schmeckfunktion. Therapieoptionen bei Riech- und Schmeckstörungen. Laryngorhinootologie 2005; 84 Suppl 1:S92-100. 
[4] Brisbois TD, Kock IH de, Watanabe SM, Mirhosseini M, Lamoureux DC, Chasen M et al. Delta-9-tetrahydrocannabinol may palliate altered chemosensory perception in cancer patients: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot trial. Ann Oncol 2011; 22(9):2086–93.
[5] Özcalgli, TG et al „A study in four European countries to examine the importance of sensory attributes of oral nutritional supplements on preference and likelihood of compliance”, Turk J Gastroenterol 2013; 24 (3): 266-272
[6] Ruxton C, „Compliance with Oral Nutritional Supplements and the Role of Taste”, CN Focus Vol.6 No.2 June 2014}

Die Prävalenz der Mangelernährung ist hoch. Fast jeder dritte Patient, der stationär in eine internistische Klinik aufgenommen wird, hat Anzeichen einer Mangelernährung; bei älteren Menschen sogar über die Hälfte. Schuetz et al. zeigten in einer Studie eindrücklich, dass Patienten von einer Ermittlung des Mangelernährungsrisikos und einer entsprechenden ernährungsmedizinischen Betreuung in der Klinik profitieren.

So reduzierte eine protokollgesteuerte, patientenindividualisierte ernährungsmedizinische Betreuung im Krankenhaus nicht nur schwerwiegende Komplikationen, sondern auch die Sterblichkeitsrate. Diese mit 2.000 teilnehmenden Patienten mit dem Namen „Effect of early nutritional support on Frailty, Functional Outcomes, and Recovery of malnourished medical inpatients Trial (EFFORT)“ bislang größte Studie zur Wirksamkeit einer ernährungsmedizinischen Betreuung im Krankenhaus wurde im Juni 2019 im Lancet veröffentlicht.ⁱ

Etwas zum Hintergrund

Sowohl aktuelle Richtlinien als auch verschiedene Studien empfehlen ein Ernährungsscreening und eine entsprechende ernährungsmedizinische Betreuung für stationäre Patienten, bei denen das Risiko einer Mangelernährung besteht.ⁱⁱ Das gilt auch für Patienten, die nicht kritisch erkrankt sind und bei denen keine chirurgische Indikation besteht. Immerhin zeigt rund jeder vierte stationäre Patient Zeichen einer Mangelernährung.ⁱⁱⁱ Ziel dieser Studie war die Untersuchung, inwiefern eine ernährungsmedizinische Betreuung das Risiko unerwünschter klinischer Ergebnisse bei stationären Patienten mit Ernährungsrisiko verringert und gegenteilig nicht sogar mit Nebenwirkungen assoziiert ist.

Methodik

Die offene multizentrische Studie fand im Zeitraum zwischen dem 01.04.2014 und dem 28.02.2018 an insgesamt acht Schweizer Krankenhäusern statt. Der Probandenstamm wurde aus Patienten mit Ernährungsrisiko (Ernährungsrisiko-Screening 2002 [NRS 2002] mit einem Wert von ≥3 Punkten) und einem erwarteten stationären Klinikaufenthalt von mehr als 4 Tagen zusammengestellt. Insgesamt nahmen 2.028 Patienten an der Studie teil. Diese wurden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen aufgeteilt. Während die eine Gruppe während des Klinkaufenthalts mit Standard-Krankenhausernährung versorgt wurde, erhielt die andere Gruppe eine individuelle ernährungsmedizinische Betreuung, die sich auf das Erreichen des ermittelten Kalorien- und Proteinbedarfs fokussierte. Bei Entlassung erhielten die Patienten einen entsprechenden Ernährungsplan für zu Hause. Als primärer Endpunkt definierten Schuetz et al. unerwünschte klinische Ereignisse nach 30 Tagen wie Aufnahme auf die Intensivstation, schwere Komplikationen, Gesamtmortalität, Wiederaufnahme ins Krankenhaus oder eine Verschlechterung des Allgemeinzustands.

Resultate

Die zuvor festgelegten Kalorienziele (patientenindividuell mit der Harris-Benedict-Formel definiert) wurden in der Interventionsgruppe bei 800 (79 %) und die Proteinziele (1,2 – 1,5 g/kg Körpergewicht bzw. bei Patienten mit Nierenerkrankungen 0,8 g/kg KG) bei 770 Probanden (76 %) erreicht. Demgegenüber wurden die Kalorienziele in der Kontrollgruppe bei 547 (54 %) und die Proteinziele bei 557 Patienten (55 %) erreicht. Nach 30 Tagen hatten 232 von 1.015 Patienten (23 %) in der Interventionsgruppe eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes, verglichen mit 272 von 1013 Patienten (27 %) in der Kontrollgruppe (angepasstes Odds Ratio [OR] 0 · 79 [95% CI 0 ·). 64–0,97], p = 0,023). Ebenfalls konnte in der Interventionsgruppe die Sterblichkeit innerhalb von 30 Tagen signifikant reduziert werden. Bis zum 30. Tag waren 73 Patienten (7 %) in der Interventionsgruppe verstorben, verglichen mit 100 Patienten (10 %) in der Kontrollgruppe (angepasstes OR 0 · 65 [0 · 47–0 · 91], p = 0 · 011). Ein statistisch relevanter Unterschied im Anteil der Patienten, bei denen Nebenwirkungen als Folge der Ernährungsunterstützung auftraten, wurde zwischen Interventions- und Kontrollgruppe nicht festgestellt (162 [16%] gegenüber 145 [14%], angepasst OR 1 · 16 [0 · 90–1 · 51)], p = 0,26).

Was ergibt sich daraus für Sie?

Risikopatienten brauchen Ihre Unterstützung. Die Ergebnisse stützen die Empfehlungen der Richtlinien: Es zeigte sich, dass eine individuelle ernährungsmedizinische Betreuung von Patienten mit Mangelernährungsrisiko während eines stationären Aufenthaltes nicht nur die Komplikationsrate reduziert, sondern auch die Sterblichkeitsrate.

Die Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung eines routinemäßigen Screenings des Ernährungszustandes bei Klinikaufnahme und einer individualisierten ernährungsmedizinischen Betreuung von Risikopatienten.

_{ⁱ Schuetz P, Fehr R, Baechli V, Geiser M, Deiss M, Gomes F, et al. Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomised clinical trial. Lancet. 2019 Jun 8;393(10188):2312-2321. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31030981/ (Abrufdatum: 24.02.2021)}

_{ⁱⁱ Reber E, Gomes F, Bally L, Schuetz P, Stanga Z. Nutritional Management of Medical Outpatients. J Clin Med. 2019 Aug; 8(8): 1130. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6722626/ (Abrufdatum: 24.02.2021)}

_{ⁱⁱⁱ Jeder vierte stationäre Patient mit Zeichen von Mangelernährung. Dt. Ärzteblatt, Veröffentlichungsdatum: 08.06.2018 https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/95734/Jeder-vierte-stationaere-Patient-mit-Zeichen-von-Mangelernaehrung (Abrufdatum: 25.02.2021)}

Schon gewusst?
Wir möchten Sie auf eine aktuelle Studie* aufmerksam machen, die im Journal of Clinical Oncology erschienen ist. Die Autoren haben den klinisch relevanten Gewichtsverlust bei Tumorpatienten untersucht. Sie konnten zeigen, dass ein Zusammenhang besteht zwischen prozentualem Gewichtsverlust / BMI und dem Überleben eines Patienten.

L. Martin et al. haben in ihrer Arbeit "Diagnostische Kriterien für die Klassifizierung von krebsassoziiertem Gewichtsverlust" (J Clin Oncol, 2015; 33(1):90-9) definiert. Hier finden Sie eine Kurzfassung des Abstracts, das wir für Sie ins Deutsche übersetzt haben:

Hintergrund
Die existierenden Definitionen des klinisch relevanten Gewichtsverlustes (WL) bei Tumorpatienten sind unklar, heterogen und berücksichtigen nicht die aktuell wachsende Tendenz zum Übergewicht.

Methode
Kanadische und europäische Patienten mit einer onkologischen Erkrankung (n=8160) bildeten den bevölkerungsbasierten Daten-Pool. Body Mass Index (BMI) und prozentualer Gewichtsverlust (%WL) wurden dokumentiert. In der prospektiven Studie untersucht, wurde der Bezug von BMI und %WL zum Gesamtüberleben (overall survival), um ein Klassifizierungssystem zu entwickeln.

Ergebnisse
Der mittlere %WL beträgt -9,7% ±8,4%, der mittlere BMI 24,4 ± 5,1 kg/m².
Sowohl %WL als auch BMI prognostizieren als unabhängige Faktoren das Überleben (p<.01).
Unterschiede im Gesamtüberleben zeigten sich in fünf verschiedenen BMI-Kategorien (<20 kg/m²; 20,0-21,9 kg/m²; 22,0-24,9 kg/m²; 25,0-27,9 kg/m² und ≥28 kg/m²) und in fünf verschiedenen %WL-Kategorien (-2,5% bis -5,9%; -6,0% bis -10,9%; -11,0% bis 14,9%; ≥-15% und Gewichtsstabil mit ±2,4%; p<.001).
Basierend auf den 5%WL-Kategorien innerhalb der 5 BMI-Kategorien, wurde eine 5x5 Matrix erstellt, über die die Klassifizierung des mittleren Gesamtüberlebens erfolgte und die prognostische Signifikanz geprüft wurde. Gewichtsstabile Patienten mit einem BMI ≥ 25,0 kg/m² (Grad 0) hatten das längste Gesamtüberleben. Zunehmender Gewichtsverlust und niedriger BMI waren assoziiert mit einem kürzeren Gesamtüberleben (p<.001).

Die Verschlechterung des Überlebens konnte auch innerhalb spezifischer Subgruppen nach Tumorart, Stadium, Alter, Performance Status und einer unabhängigen Validierungsgruppe (n=2693) gezeigt werden.

Schlussfolgerung
Ein valides Klassifizierungssystem, das die unabhängige prognostische Signifikanz von %WL und BMI vereint, wurde erstellt.

Was zeigt uns die Studie?

• Die Schwere des Gewichtsverlustes sollte durch den prozentualen Gewichtsverlust und dem Abbau von Körperreserven bewertet werden.
• Kann das Körpergewicht nicht gehalten werden, ist selbst ein geringer Gewichtsverlust (-2,4%), signifikant mit einem kürzeren Überleben verbunden (Präkachexie).
• Eine besonders schlechte Prognose haben Patienten, die längerfristig dem Risiko einer Mangelernährung ausgesetzt sind (z.B. Kopf-Hals-Tumore: Grad 0 mittlere Überleben 77 Monate, Grad 4 mittlere Überleben 6,1 Monate).
• Das BMI angepasste Klassifizierungssystem kann ein nützliches Instrument sein bei den Bemühungen das Überleben zu prognostizieren, unabhängig von Tumorart, Stadium und Performance Status und um über die weitere Patientenversorgung zu entscheiden.

Worauf sollten Sie achten? 
Schauen Sie sich den Gewichtsverlauf Ihrer Patienten genau an. Idealerweise nutzen Sie dafür ein Mangelernährungs-Screening-Tool (z.B. NRS).

Schon gewusst?

Die Prävalenz mangelernährter Patienten in deutschen Krankenhäusern ist nach wie vor prekär, besonders in der Viszeralchirurgie: Dr. Carl Meißner stellte im April auf dem Deutschen Chirurgen Kongress in Berlin eine kürzlich erschienene Studie vor, nach der von 18 777 in einem großen Versorgungskrankenhaus gescreenten Patienten ^[1] jeder fünfte Patient ein Risiko für eine Mangelernährung hatte. Jeder 20. Patient war manifest mangelernährt. Nach der häufig zitierten Studie von Pirlich et al. weist sogar jeder vierte Patient eine Mangelernährung auf ^[2]. In der Viszeralchirurgie ist der Anteil noch einmal höher. Betrachtet man allein die Kolonkarzinome, die mit 60 000 diagnostizierten Fällen pro Jahr in Deutschland zu den häufigsten Krebserkrankungen gehören, so kommt man auf bis zu 39 Prozent mangelernährte Patienten ^[3].

Je nach verwendetem Screening-Tool können die Zahlen allerdings stark variieren.

Was bedeutet das? 
Die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) empfiehlt deshalb bereits präoperativ eine routinemäßige Erfassung des Ernährungszustandes ^[4]. Präoperative künstliche Ernährung ist auch bei Patienten ohne offensichtliche Mangelernährung indiziert, wenn der Patient für eine längere Zeit nach der Operation keine adäquate orale Kost zuführen kann. Bei großen viszeralchirurgischen Eingriffen wird immunmodulierende enterale Kost mit Arginin, Omega-3-Fettsäuren und Ribonukleotiden für fünf bis sieben Tage empfohlen ^[5]. Bei Patienten mit schwerer Mangelernährung sollte präoperativ zehn bis 14 Tage Ernährung zugeführt werden. Immunmodulierende Kost zeigt Vorteile bei der Reduktion von infektiösen und nichtinfektiösen Komplikationen und der Krankenhausverweildauer. Die Lymphozytenzahl nimmt zu, die Immunglobulinkonzentration im Serum steigt und die Phagozytosefähigkeit von Makrophagen wird verstärkt ^[6]. Diskutiert wird auch die Höhe des Serumalbuminspiegels als Überlebensparameter. Die europäischen Leitlinien ^[7] empfehlen für alle chirurgischen Tumorpatienten und immer bei mehrfachen Operationen die Behandlung nach einem ERAS-Protokoll.

Was können Sie tun?
Beachten Sie den Ernährungszustand Ihres Patienten vor einer OP und ergreifen Sie notfalls entsprechende Maßnahmen. Vor einem viszeralchirurgischen elektiven Eingriff sollte jeder Patient auf seinen Ernährungszustand untersucht werden. In Magdeburg wird beispielsweise in der kolorektalen Chirurgie neben einem Ernährungsscreening auch eine Bioimpedanzmessung durchgeführt. Die Patienten erhalten eine Ernährungsberatung mit Kalorienberechnung, orale Trink- und Zusatznahrung, gegebenenfalls eine zusätzliche parenterale Ernährung. „Wir wollen wissen, was der Patient zusätzlich braucht. Die Konditionierung erfolgt dann vor der Operation zu Hause.", beschreibt Dr. Carl Meißner das Konzept der Klinik für Viszeralchirurgie am Städt. Klinikum Magdeburg.(siehe Interview).

Dr. Carl Meissner ist als Chirurg und einer der jüngsten Ernährungsmediziner Deutschlands am Städtischen Klinikum in Magdeburg tätig. In der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie von Professor Karsten Ridwelsky arbeiten 25 Allgemein-Viszeralchirurgen und zwei fest angestellte Ökotropholgen.         

Tipp
Enterale Ernährung kann verordnungsfähig sein, wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung und/oder sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen.  

^{[1] Aust J, Werner A, Grünewald G. et al. Ergebnisse der Einführung eines allgemeinen „Screening auf Mangelernährung" in einem großen Versorgungskrankenhaus. Aktuel Ernahrungsmed 2016; 41: 352-358.
[2] Pirlich M, Schütz T, Norman K et al. Deutsche Studie zur Mangelernährung im Krankenhaus.  Clinical Nutrition Volume 25, Issue 4, August 2006, Pages 563-572.
[3] Hébuterne X, Lemarié E, Michallet M, de Montreuil CB, Schneider SM, Goldwasser F. Prevalence of Malnutrition and Current Use of Nutrition Support in Patients With Cancer. Jpen-Parenter Enter. 2014; 38(2): 196-204.
[4] Weimann A, Breitenstein S, Breuer JP u.a.; DGEM Steering Committee: [Clinical nutrition in surgery. Guidelines of the German Society for Nutritional Medicine]. Klinische Ernährung in der Chirurgie, S3 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. (DGEM). Chirurg. 2014; 85; 320-326.
[5] M. Hausdörfer, M. Fedders, A. Weimann, Ernährungstherapie, Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2014; 8(6): 377-390. Weimann A, Breitenstein S, Breuer JP et al. Klinische Ernährung in der Chirurgie, S3 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. (DGEM). Chirurg. 2014; 85; 320-326.
[6] Song GM, Tan X, Lian H et al. Role of enteral immunonutrition in patients undergoing surgery for gastric cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore) 2015; 94(31): e1311.
[7] Weimann A, Braga M , Carli F et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition 36 (2017) 623-650.}

Eine Leitlinie repräsentiert den aktuellen Stand der Wissenschaft. Mit einer leitliniengerechten Behandlung ist eine Forderung des SGB V erfüllt. Aber wie lassen sich 74 Seiten im Praxisalltag umsetzen? Wir haben für Sie das Wichtigste zusammengefasst:

Natürlich schon gewusst!  Eigentlich weiß es jeder: Tumorerkrankungen werden meist von einer Mangelernährung begleitet. Eine leitlinienkonforme Ernährungtherapie sollte daher intergraler Bestandteil jeder onkologischen Supportivtherapie sein.^[1]   

Was gibt es in den Leitlinien zu der praktischen Umsetzung? Die gültige S3-Leitlinie der DGEM zur „Klinische Ernährung in der Onkologie" aus dem Jahr 2015 hat die bestehenden Leitlinien zur enteralen und parenteralen Ernährung aktualisiert und zusammenführt. Diese Leitlinie zeigt, dass Ernährung als wichtiger Teil einer multimodalen Tumortherapie verstanden wird. Zusätzlich zu den ernährungstherapeutischen Empfehlungen umfasst sie nun auch Empfehlungen zur Bewegungs- und Pharmakotherapie und bietet eine ausführliche Erweiterung zum Thema Screening und Assessment.^[2] Die folgenden Empfehlungen sind dabei besonders einfach umzusetzen: 

Screening & Assessment
Empf. 1: Für das Screening auf Mangelernährung, das Assessment von Ernährungssituation, Leistung und Stoffwechsel, die Ernährungstherapie und das Monitoring onkologischer Patienten sollten in jeder Institution verbindliche Regeln und personelle Zuständigkeiten festgelegt sein. (KKP; starker Konsens)
Empf. 2:  Um eine Beeinträchtigung der Ernährungssituation frühzeitig zu erkennen, sollen beginnend mit dem Erstkontakt regelmäßig in ausreichend kurzen Abständen (zumindest alle 4-8 Wochen) ein Screening des Ernährungszustands, der Nahrungsaufnahme, der körperlichen Leistungsfähigkeit und des Schweregrads der Erkrankung durchgeführt werden. (KKP; starker Konsens)
Empf. 3: Für ein Screening auf Mangelernährung sollten validierte und international etablierte Instrumente wie der NRS-2002 oder MUST eingesetzt werden. (B; starker Konsens)

Energie- und Nährstoffbedarf
Empf. 11: Bei Tumorpatienten kann in der Regel eine tägliche Eiweiß-/Aminosäurenzufuhr von 1,2-1,5 g/kg KG empfohlen werden; der Bedarf kann bei ausgeprägter Inflammation auch höher (bis zu 2 g/kg KG) liegen. (C; starker Konsens)
Empf. 12: Der Fettanteil soll mindestens 35 % der Gesamtenergiezufuhr betragen (entsprechend der allgemeinen Ernährungsempfehlungen) und kann bei Insulinresistenz oder zur Erhöhung der Energiedichte auf 50 % der Nichteiweiß-Energiezufuhr erhöht werden. (C; starker Konsens 100 %)      

Nahrungszufuhr und Bewegungstraining
Empf. 15: Sogenannte „Krebsdiäten" werden nicht empfohlen. Diätvorschriften, die die Nahrungsaufnahme bei Patienten mit (drohender) Mangelernährung einschränken, können potenziell schädlich sein und sollten vermieden werden. (KKP; starker Konsens)
Empf. 16: Eine enterale oder parenterale Zufuhr von Nährlösungen sollte erfolgen, wenn eine ausreichende orale Nahrungsaufnahme - bspw. aufgrund erheblicher Beeinträchtigung des Gastrointestinaltrakts - nicht erreicht werden kann. (B; starker Konsens)
Empf. 19:  Bei über längere Zeit stark eingeschränkter oraler Ernährung sollte die enterale oder parenterale Ernährung zur Vermeidung eines Refeedingsyndroms in reduzierter Form eingeleitet und engmaschig laborchemisch kontrolliert werden. (B; starker Konsens)
Empf. 20: Zum Erhalt bzw. zur Vergrößerung der Muskelmasse sollten parallel zur Ernährungstherapie bewegungstherapeutische Maßnahmen angeboten und von geschultem Personal angeleitet werden. (B; starker Konsens)

Pharmakologische Substanzen
Empf. 28: Patienten mit Tumorkachexie kann zur Verbesserung systemischer Inflammationsmarker, des Appetits, der Nahrungsaufnahme, des Körpergewichts und der Lebensqualität Eicosapentaensäure (EPA; 1,5-2,5 g; auch als Bestandteil von Fischöl) verabreicht werden. (C; starker Konsens) In der Leitlinie wurden auch bisher bewährte Empfehlungen^[3] wieder aufgegriffen:
Empf. 13:  Die Ernährung von Tumorpatienten soll Vitamine und Spurenelemente in Mengen enthalten, die den Empfehlungen für gesunde Personen bzw. für künstliche Ernährung entsprechen. (KKP; starker Konsens)
Empf. 47: Auch bei unheilbar kranken Tumorpatienten sollte auf eine ausreichende Nahrungsaufnahme geachtet werden, da die Überlebenszeit auch bei diesen Patienten stärker durch eine Unterernährung als durch die Grunderkrankung eingeschränkt sein kann. (KKP; starker Konsens).

Was können Sie tun?
Überwachen Sie regelmäßig das Gewicht Ihrer Patienten. Völlig unabhängig vom Ausgangsgewicht bedeutet ein ungewollter Gewichtsverlust immer ein Risiko für den Patienten, eine Mangelernährung zu entwickeln. Eine Mangelernährung kann einen negativen Einfluss auf die Antitumortherapie haben.

Therapieziele und -konzepte
Eine Ernährungstherapie soll eingesetzt werden, um den Ernährungszustand, die körperliche Leistungsfähigkeit, den Stoffwechsel, die Verträglichkeit antitumoraler Therapien, die Lebensqualität und den Erkrankungsverlauf zu verbessern oder zu stabilisieren.
Empf. 37:  Während einer medikamentösen antitumoralen Behandlung soll eine regelmäßige z. T. intensive Ernährungsbetreuung erfolgen, um eine ausreichende Nahrungszufuhr zu sichern. (KKP; starker Konsens)

Frühzeitige ernährungstherapeutische Maßnahmen sind wichtig. Je länger Sie warten, je aufwändiger und teurer kann die Therapie werden bei schlechterer Prognose^[4]. Dabei sollten Sie alle Möglichkeiten der ernährungstherapeutischen Maßnahmen ausnutzen und bedarfsgerecht, sprich oral, enteral und/oder parenteral, ernähren.

Tipp:
Der Unterschied zwischen Eiweiß- und Aminosäurezufuhr wird in der Praxis oftmals als ein- und dasselbe gesehen. Dabei sind 1 g Eiweiß nicht gleich 1 g Aminosäuren. Möchte man dem Patienten etwa 1,2 g Eiweiß pro kg Körpergewicht zuführen (z. B. mit enteraler Ernährung), so braucht man dazu 1,44 g Aminosäuren in der parenteralen Ernährung. Dies sollte man berücksichtigen, wird aber meist vergessen.

Begriffserklärung:
KKP: Klinischer Konsenspunkt ist die Empfehlungsstärke Good Clinical Practice. Das heißt, ein Behandlungsverfahren ist allgemein üblich und es ist in der Konsensusgruppe eine Übereinkunft über das Vorgehen bzw. Verfahren erzielt worden. Grad A (soll umgesetzt werden, Basis randomisierte Studie), Grad B (sollte, Studie mit Evidengrad I-III), Grad C (kann - Expertenmeinung)

Quellen:
^{[1] Löser Chr. Unter- und Mangelernährung im Krankenhaus. Deutsches Ärzteblatt 2010; 107: 911-917
[2] Löser Chr et al. Moderne Ernährungstherapie bei onkologischen Patienten - ein Positionspapier. Aktuel Ernaehrungsmed 2014; 39: 127-131
[3] Arends J et al. Klinische Ernährung in der Onkologie. Aktuel Ernaehrungsmed 2015; 40: 301-329 KKP = Klinischer Konsenspunkt, der als "Standard in der Behandlung" gesehen wird.
[4] Martin L et al: Diagnostic Criteria for the Classification of Cancer-Associated Weight Loss (J Clin Oncol, 2015; 33(1):90-9)}

Ernährung als Therapie und Prävention

• Übergewicht löst Nikotin ab: Mehr als ein Drittel aller Tumorerkrankungen ist nach Schätzungen der WHO auf Übergewicht und Bewegungsmangel zurückzuführen. Gesunde Ernährung hingegen wirken positiv auf Therapie, Überleben und Lebensqualität. So ist die Wahrscheinlichkeit an Krebs zu erkranken für stark übergewichtige Frauen (BMI über 35) um 90 Prozent erhöht. In einer großen englischen Studie wurde gezeigt, wie die Gewichtszunahme je 1 kg/m² das Risiko für zahlreiche Tumoren erhöht^[1], auch die Zahl der Rezidive steigt. Aber es ist nicht nur die übermäßige Kalorienaufnahme, die die Tumorentstehung beeinflusst, sondern auch die Verminderung des Verbrauchs: Weniger körperliche Aktivität führt gehäuft zu Tumorerkrankungen. Das zeigt sich insbesondere bei Darmkrebserkrankungen.^[2]
  
  
• Auch ehemalige Patienten können durch ausgewogene Ernährung und regelmäßige Bewegung profitieren. Eine aktuell erschienene Studie^[3] kam zu dem Ergebnis, dass ein gesundes Körpergewicht, regelmäßige Bewegung und der Verzehr von Gemüse, Obst und Vollkornprodukten bei Patienten nach einer Grad III Dickdarmkrebsdiagnose mit einem längeren Überleben assoziiert ist. 
  
  
• Nicht nur die Tumorerkrankung selbst, sondern auch die Diagnostik (lange, unnötige Nüchtern-Phasen im Krankenhaus), die Therapien, Operationen mit nicht ausreichender Ernährung, Übelkeit und Erbrechen nach Strahlen- oder Chemotherapie sowie Substanzverluste durch Durchfall führen zu einer Verstärkung der verminderten Nahrungsaufnahme und zu Appetitlosigkeit, was die Mangelernährung in Gang hält.
  
  
• Stop Malnutrition: Übergewicht auf der einen, Mangelernährung auf der anderen Seite. In Deutschland leiden etwa 1,5 Millionen Menschen an Mangel- und Unterernährung. Betroffen sind Kinder, Senioren und Menschen mit Krebserkrankung.^[4] Jeder zweite Krebspatient hat bereits bei Diagnosestellung einen Gewichtsverlust.20 bis 30 Prozent der Krebspatienten sterben nicht an ihrer Grunderkrankung , sondern an der Mangelernährung. Die Dunkelziffer wird insgesamt auf 6,5 Millionen geschätzt. Dem deutschen Gesundheitssystem entstehen so Mehrkosten jährlich von über 9 Milliarden Euro - mit 8 Prozent haben diese zusätzlichen Kosten einen bedeutenden Anteil an den Gesamtbehandlungskosten.^[5]  Die EU hat ein Aktionsprogramm Stop Malnutrition gestartet, das in Deutschland im Gegensatz zu anderen Staaten zögerlich realisiert wird.
  
  
• Adipositas ist eines der großen Herausforderungen: 20 % der Bevölkerung seien adipös, eine Individualtherapie über einen kurzen Zeitraum sinnlos.  „Sarcopenic Obesity" ist in der Onkologie eine neue Herausforderung: Das sind Übergewichtige mit ganz geringer Muskelmasse. Diese sind in ihrer Bewegung eingeschränkt, haben eine schlechtere Chemotherapieverträglichkeit und extrem viele Infekte. Für dieses Problem der „Mangelernährung" ein Bewusstsein zu schaffen, sollte in unserem Gesundheitssystem eine hohe Priorität haben.
  
  
• Ernährungstherapie wird oft nicht und wenn zu spät eingesetzt. Die Experten fordern deshalb ein verpflichtendes, flächendeckendes Screening auf Mangelernährung. Vor allem Risikogruppen sollten einem präventiven Routine-Ernährungsscreening unterzogen werden. Professionelle Ernährungstherapie als strukturelles Therapieinstrument soll die Versorgung der Patienten erheblich verbessern. Neben der Verbesserung der Behandlungsqualität zeige sich auch ein ökonomischer Vorteil für das Gesundheitssystem. Nach dem Abzug der Implementierungs- und Durchführungskosten von Ernährungsscreenings sowie der anfallenden Behandlung ist zum Beispiel über die Einsparung der Mehrkosten von Mangelernährung die Investition im Verhältnis von 2:1 - 4:1 gedeckt.^{[6 7]}
  
  
• Erforderlich seien darüber hinaus Strukturen für ein transparentes und effektiveres Schnittstellenmanagement. Dieses könnte zum Beispiel durch die Einbettung von Ernährung ins Präventionsgesetz, in die Qualitätsmanagement-Richtlinie oder die Implementierung als Qualitätsindikator erfolgen.
  
  
• Ernährungstherapie ist seit diesem Jahr Bestandteil der Musterweiterbildungsordnung für Ärzte. Die Bundesärztekammer hat die Zusatzweiterbildung Ernährungstherapie in die (Muster-)Weiterbildungsordnung (MWBO) aufgenommen. Auch Hausärzte können die Weiterbildung erwerben. Voraussetzungen für das duale Ausbildungskonzept sind Facharztanerkennung, 100 Stunden Weiterbildungskurs in Ernährungsmedizin und zusätzliche 120 Stunden Fallseminare unter Supervision. ^[8] 
  
  
• Der Lernzielkatalog des Medizinstudium wird überarbeitet. 

Was heißt das für Sie?
Niedrige Fallpauschalen, schlechte Refinanzierung. Ernährungstherapie hat im Krankenhaus keinen hohen Stellenwert. Trotzdem muss es Lösungen geben, denn Mangel- und Fehlernährung sind ein Wirtschaftsfaktor. Es gibt vielversprechende Ansätze und Konzepte, Ernährungstherapie in Krankenhäusern zu etablieren.

Die Experten sind sich einig: Ein Ernährungsmanagement lässt sich nur gemeinsam mit der Krankenhausleitung etablieren. Die Medizinische Klinik im Roten Kreuz Krankenhaus Kassel entwickelte unter der Leitung des diesjährigen Kongresspräsidenten Prof. Christian Löser ein Ernährungsmanagement mit Standards, konsequentem Ernährungsscreening und multiprofessionellem Team. ^[9] Im Universitätsklinikum in Tübingen gibt es seit zwei Jahren sogar eine Stabstelle, die alle Mitarbeiter in einem klinikübergreifenden Ernährungsteam zusammenfasst. Mehr dazu finden Sie in der nahdran 1/2017 auf den Seiten 12 

^{[1] Bhaskaran K., Douglas I., Forbes H., dos-Santos-Silva I., Leon D.A., Smeeth L.: Bodymass index and risk of 22 specific cancers: a population-based cohort study of 5·24 million UK adults. Lancet 2014 Aug 30;384(9945):755-65.
[2] Nunez C., Bauman A., Egger S., Sitas F., Nair-Shalliker V.: Obesity, physical activity and cancer risks: Results from the Cancer, Lifestyle and Evaluation of Risk Study (CLEAR). Cancer Epidemiol. 2017 Apr;47: 56-63.
[3] Van Blarigan E. L., Fuchs C. S., Niedzwiecki D. et al.: Association of Survival With Adherence to the American Cancer Society Nutrition and Physical Activity Guidelines for Cancer Survivors After Colon Cancer. JAMA Oncol. 2018 Apr, DOI: 10.1001/jamaoncol.2018.0126.
[4] Pirlich M, Schütz T, Norman K et al. Deutsche Studie zur Mangelernährung im Krankenhaus. Clinical Nutrition Volume 25, Issue 4, August 2006, Pages 563-572.
[5, 6]  Müller MC, Uedelhofen KW, Wiedemann UCH. Cepton Strategies (2007): Mangelernährung in Deutschland. Eine Studie zu den ökonomischen Auswirkungen krankheitsbedingter Mangelernährung und beispielhafter Darstellung des Nutzenbeitrags enteraler Ernährungskonzepte. Cepton GmbH: München.
[7] Weimann A. et al. (2010): Krankheitsbedingte Mangelernährung. Eine Herausforderung für unser Gesundsheitssystem. Pabst: Lengerich.
[8] Anlage zu Beschluss VIII-01 des 121. Deutschen Ärztetages 20, Beschlussprotokoll 18, Erfurt: Abschnitt C Zusatzweiterbildung, Seite 21, Mai 2018.
[9] Löser Chr. Praktische Umsetzung moderner ernährungsmedizinischer Erkenntnisse im Krankenhaus - „Kasseler Modell". Aktuel Ernahrungsmed 2011; 36: 351-360.}  

Schon gewusst?
Der Begriff "bedarfsgerechte Ernährung" geht uns leicht von den Lippen, viele benutzen ihn ganz selbstverständlich, aber was steckt eigentlich genau dahinter? Wir haben die Ökotrophologin und Leiterin unseres Ernährungsmanagement, Andrea Stute, befragt. Sie berät seit mehr als 20 Jahren Patienten und Ärzte in Ernährungstherapie.                        

Frau Stute, was ist eigentlich bedarfsgerecht?

Andrea Stute: Bis heute denken viele medizinische Fachkräfte noch, dass es sich bei einer bedarfsdeckenden Ernährung um eine bedarfsdeckende Energiezufuhr handelt. Eine bedarfsdeckende Ernährung ist jedoch nur dann gegeben, wenn ein Mensch entsprechend seinem Geschlecht, Größe, Gewicht, Alter nicht nur seine tägliche Energiezufuhr, sondern auch seinen Bedarf an den Nährstoffen Eiweiß, Kohlenhydrate und Fette, als auch Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente über die Ernährung decken kann.

Im spezifischen Fall der Tumorerkrankung und dem damit verbundenen Tumorstoffwechsel und den Konsequenzen der Tumorkachexie wird heute bei onkologischen Patienten erst dann von einer bedarfsdeckenden Ernährung gesprochen, wenn nicht nur der zugeführte Anteil an Energie, sondern insbesondere der notwendige Anteil an Proteinen/Aminosäuren abgedeckt werden kann.

Das Stufenschema oral, enteral, parenteral ist damit out?

Andrea Stute: Bisher wurden Patienten laut Stufenplan nach dem Prinzip entweder - oder therapiert. Das hat häufig dazu geführt, dass die Patienten gefährlich viel Gewicht verloren haben, bis eine weitere Stufe indiziert wurde. Das Neue an diesem Stufenplan ist daher,  dass jetzt nach dem Prinzip sowohl - als auch ernährt werden soll. Das bedeutet, dass zur Deckung des Bedarfes sowohl eine orale, enterale als auch parenterale Ernährung gleichzeitig gegeben werden kann und muss.    

Wie wird die Entscheidung über den Bedarf getroffen?

Andrea Stute: Welche Stufe der Ernährungstherapie gewählt wird, hängt vom Ergebnis eines vorangegangen Ernährungsassessment ab. Grundsätzlich sollte bei Tumorpatienten, die weder Kau- und Schluckstörung noch Verdauungsstörung aufweisen, die orale Ernährung ggf. unter Zufuhr von bilanzierten Diäten optimiert werden. Bei fortschreitendem Gewichtsverlust oder einer weiteren Verschlechterung des Ernährungszustandes sollte frühzeitig mit einer parenteralen Zusatzernährung begonnen werden. Dies gilt insbesondere bei Patienten mit Magen-, Leber-, Pankreas-, Kolon- und Ovarialtumoren mit Peritonealkarzinose.

Zudem sollte eine künstliche Ernährung konsequent durchgeführt und aufrecht erhalten werden, solange die Therapie zu einer Stabilisierung bzw. Verbesserung des Ernährungszustandes sowie der subjektiven Lebensqualität beiträgt und es insgesamt dem Wunsch des Patienten entspricht. Daher ist die Kontrolle des Ernährungsstatus und ggf. Umstellungen innerhalb des Stufenschemas im Verlauf der Therapie von essentieller Bedeutung.

Brauchen wir für jeden Patienten eine eigene Nährstoffzusammenstellung?

Andrea Stute: So formuliert hört es sich nach viel Aufwand an! Wichtig ist vor allem, dass sich die behandelnden Ärzte insbesondere im onkologischen Kontext überhaupt Gedanken über die  Notwendigkeit einer Ernährungstherapie von gewichtsverlierenden, onkologischen Patienten machen. Und darüber hinaus muss natürlich auch bei einer Versorgungsabsicht mit enteralen oder parenteralen Produkten dafür Sorge getragen werden, dass der Patient weder mit Energie noch mit Nährstoffen, Vitaminen und Mineralstoffen über- bzw. unterversorgt ist . Grundsätzlich würde ich jeder onkologischen Schwerpunktpraxis empfehlen, bei ihren Patienten ein Ernährungsscreening durchzuführen. Das ist wichtig, um den Zeitpunkt des drohenden Gewichtsverlustes bzw. der Verschlechterung des Ernährungszustands frühzeitig zu erkennen und zu therapieren. 

Tipp
Generell empfiehlt die DGEM  für die tägliche Nährstoffzufuhr:

Energie: 25-30 kcal/kg Körpergewicht und Tag, selten mehr ^[1]

Aminosäuren: 1,2-1,5 g/kg Körpergewicht und Tag ^[1] (bei ausgeprägter Inflammation bis zu 2g/kg Körpergewicht) ^[1]

Fett: 1-1,5 g/kg Körpergewicht und Tag.
Die empfohlene Tagesdosis für die parenterale Gabe von Lipidemulsionen bei Erwachsenen liegt im allgemeinen zwischen 0,7 und 1,3 Triglyzeride/kg Körpergewicht und kann bei hohem Energiebedarf auf 1,5g/kg Körpergewicht erhöht werden (C). ^[2]

Kohlenhydrate: 2-4 g/kg Körpergewicht und Tag ^[3]

Flüssigkeit: 25-40 ml /kg Körpergewicht und Tag ^[4]
Bei Fieber erhöht sich in der Regel der Flüssigkeitsbedarf um ca. 10 ml/kg Körpergewicht pro Tag je 1 Grad Celsius Temperaturerhöhung über 37 Grad C. [3]

Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente

^{[1] Arends J et al.: Klinische Ernährung in der Onkologie. Aktuel Ernaehrungsmed 2015; 40: e1-e74
[2] Adolph M et al.: Lipidemulsionen. Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, Supplement 1: S22-S29 
[3] Bischoff SC et al.: Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich. Aktuel Ernaehrungsmed 2013; 38: e101-e154
[4] Biesalski HK et al.: Wasser, Elektrolyte, Vitamine und Spurenelemente.Aktuel Ernaehr Med 2007; 32; Supp 1: S30-34}

Schon gewusst?
Bei den Therapieentscheidungen wird intensiv über Medikation, Bestrahlungen oder operative Möglichkeiten gesprochen - komplementäre Bereiche wie die passende Ernährung bleiben dabei häufig auf der Strecke. Diese unterstützenden Maßnahmen werden eher im privaten Rahmen ausgehandelt. Es gibt kaum einen Betroffenen, der nicht mit gutgemeinten Ernährungstipps aus seinem Umfeld überhäuft wird. Ob diese Ratschläge sinnvoll sind oder eher schaden, können die Patienten kaum abschätzen - und die Therapeuten wissen zu selten davon. 

Was bedeutet das?
Patienten berichten, dass sie sensibler auf ihren Körper hören und seinen Signalen nachgeben. Sie nehmen somit an, dass beispielsweise das Signal Appetitlosigkeit den Körper schützen soll und nehmen es ernst. Viele der Erkrankten essen und trinken nun weniger. Gleichzeitig schätzen sie die Nährstoffmengen oft als völlig ausreichend ein, auch wenn das objektiv nicht der Fall ist. Fragen wie „Essen Sie genug / viel Obst / sehr abwechslungsreich / reichlich frische und gesunde Lebensmittel" werden von Betroffenen überzeugend bejaht, auch wenn sie täglich nichts außer zwei belegten Broten, etwas Joghurt und einem Schälchen Obstkompott verzehren. Gewicht zu verlieren empfinden Patienten häufig als unausweichliche oder sogar willkommene Begleiterscheinung. Daher erwähnen sie diese oft nur auf Nachfrage und messen ihr keine große Bedeutung bei.

Worauf sollten Sie achten?
Fakt ist: Ein guter Ernährungszustand ist die Voraussetzung für eine erfolgreiche onkologische Therapie.

Diese Punkte können Ihnen helfen, den Ernährungszustand Ihrer Patienten positiv zu beeinflussen und damit das therapeutische Outcome zu verbessern:

• Besprechen Sie konsequent mit jedem Betroffenen, wie wichtig es ist, sich gut zu ernähren. Ein ungewollter Gewichtsverlust ist immer als Warnsignal zu verstehen. •Weisen Sie darauf hin, dass das Körpersignal Appetitlosigkeit vom Tumor gesandt wird und ihm möglichst nicht nachgegeben werden sollte. Als praktikabel hat sich erwiesen, viele kleine Mahlzeiten nach einem festen Rhythmus zu essen. Auch appetitsteigernde Medikamente können sinnvoll sein.
• Lassen Sie Erkrankte eine Gewichtstabelle führen. Als Therapeut können Sie damit Gewichtsverläufe auf einen Blick erkennen und ggf. frühzeitig gezielte Ernährungsmaßnahmen einleiten
• Nutzen Sie regelmäßig validierte Tools, um den Ernährungszustand objektiv abzuschätzen. Hilfreich sind beispielsweise der SGA (Subjective Global Assessment) oder der (PG-SGA) Patient-Generated Subjective Global Assessment.
• Lassen Sie sich durch Ernährungsprofis unterstützen. Spezialisierte Ernährungsfachkräfte finden Sie in Ihrer Klinik, Praxis oder in Ihrem lokalen Umfeld. 

Tipp:
Bei den zugehörigen Dokumenten finden Sie ein Beispiel für eine Gewichtstabelle. 

Schon gewusst?
Auch übergewichtige (BMI 25 - 30 kg/m²) und adipöse Patienten (BMI > 30 kg/m²) können bei chronischen Erkrankungen eine krankheitsspezifische Mangelernährung (C-DRM) entwickeln.

Was bedeutet das?
Erkrankungen wie z.B. Karzinome, Leberzirrhose oder Morbus Crohn können mit einer erhöhten Entzündungsaktivität verbunden sein. Diese kann im Krankheitsverlauf durch Anorexie und Stressmetabolismus zu Veränderungen des Nährstoffbedarfes und der Körperzusammensetzung führen.

Zwei Mechanismen können den Stoffwechsel beherrschen:

    1. Der Organismus hat einen erhöhten Glukosebedarf, der zum Teil durch den Abbau von glukoplastischen Aminosäuren gedeckt wird. Dies führt zum Abbau des körpereigenen Muskelgewebes.
    2. Wund- und Tumorgewebe kann Glukose lediglich zu Laktat spalten, welches in der Leber unter hohem Energieaufwand wieder zu Glukose umgebaut wird.

Die Stoffwechselveränderungen führen zu einer gesteigerten Proteolyse und einer Erhöhung des Energieumsatzes. Auch Überwichtige und Adipöse verlieren so überproportional Köperzellmasse, während die Fettmasse erhalten bleibt, was viele Behandler zu der Annahme verleitet, dass noch ausreichend Reserven vorhanden sind - mit denen der Organismus in der aktuellen Situation allerdings nichts anfangen kann.

- Ein voller Tank bringt wenig, wenn der Motor kaputt ist!

Darüber hinaus können alters- und krankheitsbedingte Immobilität den Proteinabbau verstärken (Sarkopenie).

Was können Sie tun?
Alle Patienten mit chronischen Erkrankungen sollten unabhängig vom BMI auf das Risiko einer Mangelernährung gescreent werden.

Diagnosekriterien für eine chronische krankheitsspezifische Mangelernährung (C-DRM) sind neben BMI < 18,5 kg/m² ODER Gewichtsverlust < 10 % in den letzten drei Monaten auch die reduzierte Energieaufnahme von < 75 % des geschätzten Energiebedarfes oder eine verminderte Muskelmasse, die über antropometrische Daten oder die bioelektrische Impedanzanalyse erhoben werden kann. Zusätzlich geben Laborparameter wie erhöhte CRP-Werte > 5 mg/l und der Serum-Albuminwert < 35 g/l  Aufschluss über die Krankheitsaktivität^[1].

Wird nach diesen Kriterien eine Mangelernährung diagnostiziert, sollte mit einer oralen, enteralen bzw. parenteralen Ernährungstherapie begonnen werden, je nach Funktionsfähigkeit des Gastrointestinaltraktes.

Hierbei sollte das Gewicht für die Berechnung des Energie und Nährstoffbedarfes angepasst werden, um eine Hyperalimentation zu vermeiden.

• Bis zu einem BMI von 30 kg/m² kann der Energiebedarf über 25 - 30 kcal/ kg Istgewicht berechnet werden^[4]
• Bei einem BMI von 30 - 50  kg/m² wird der Energiebedarf mit 11 - 14 kcal/ kg Istgewicht berechnet^[2]
• Ab einem BMI von 50 kg/m² wird der Energiebedarf mit 22 - 25 kcal /kg Idealgewicht berechnet^[2]
• Die Proteinzufuhr sollte bei BMI 30 - 40 2,0 g/kg Idealgewicht und bei BMI > 40 2,5 g/kg Idealgewicht* betragen^[2].

Da auch übergewichtige und adipöse Patienten nach längeren Hungerphasen ein Risiko für ein Refeeding-Syndrom entwickeln, sollten vor der Ernährungstherapie die Elektrolyte kontrolliert werden und nach Gabe von Vitamin B1 die orale, enterale oder parenterale Nahrungszufuhr langsam aufgebaut werden. Um den Aufbau der Muskelmasse zu erleichtern, sollte parallel zur Ernährungstherapie eine Bewegungstherapie angeboten werden^[4]. 

*Berechnung Idealgewicht (kg)^[3]=   
Männer: 48 + (Größe (cm) - 152) x 1,06
Frauen: 45,4 + (Größe (cm) - 152) x 0,89

Literatur:
^{[1] Valentini et al.: DGEM-Terminologie in der Klinischen Ernährung. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: 97 - 111
[2] Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critical Ill Patient. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40; 2016: 159 - 211
[3] ASPEN Board of Direktors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. Journal of Parenteral and Eneral Nutrition 2002; 26: 1SA - 138SA
[4] Arends et al.: Klinische Ernährung in der Onkologie. Aktuel Ernährungsmed 2015; 40: 301 - 329}   

Über Screening mit validierten Fragebögen wird viel geschrieben; ein Ernährungsassessment ist für die Verordnung von Ernährungslösungen und Trinknahrung sogar vorgeschrieben. Trotzdem ist Mangelernährung bei Krebspatienten ein weiterhin unterschätztes Problem.

In unserem heutigen Podcast spricht Diplom Ökotrophologin Andrea Stute über Screening, Assessment und  Mangelernährung in der Praxis. Hören Sie rein!

Schon gewusst? 
Ein Port soll möglichst lange halten, damit er nicht ausgetauscht bzw. die Therapie unterbrochen werden muss. Deshalb ist es wichtig, dass er gut gepflegt wird. Das Infektionsrisiko ist immer dann besonders hoch, wenn viele Ärzte und Pflegekräfte den Port als Zugang benutzen. Neben der Portinfektion, die die häufigste Komplikation ist, stellen auch Paravasate durch falsch platzierte Portkanülen und mechanische Probleme (z. B. Verlagerungen, Verschlüsse, Defekte am Portkathetersystem) sowie Thrombophlebitis, Venenthrombosen und Katheterembolien Komplikationen dar, die rechtzeitig erkannt werden müssen. Eine sorgfältige Handhabung und die Einhaltung der Hygieneregeln sind der Schlüssel zu einer optimalen Portversorgung. Das Personal muss geschult sein.  

Was bedeutet das?   
Haustiere im Raum, Händewaschen vergessen, Hände- und Hautdesinfektion nicht zum richtigen Zeitpunkt, die falsche Einreibetechnik, telefonieren während des antiseptischen Arbeitens: Zu Hause lauern Herausforderungen wie diese. Trotzdem, für Ihren Patienten ist es schön, wenn er zu Hause versorgt werden kann. 

Auch wenn zu Hause eben nicht Krankenhaus ist: Für die häusliche Portpunktion und Portversorgung sind einige Regeln zu beachten, 

Grundsätzlich wird immer aseptisch gearbeitet. Raum und Arbeitsbereich werden unter hygienischen Aspekten ausgewählt. Störungen von außen sind zu vermeiden. Unterstützt der Patient den Anwender, muss auch er die Hygieneregeln beachten. Vor der Portpunktion muss die Punktionsstelle und die Haut im Umfeld immer sorgfältig desinfiziert werden (Wischdesinfektion, Einwirkzeit: mind.1 Min.). Die Portkanüle muss für die Punktion mit einer sterilen Kochsalzlösung entlüftet sein. Die aseptische Arbeitsweise wird durch die Verwendung von sterilen Handschuhen und dem Arbeiten nach der Non-Touch-Methode sichergestellt. Diese zeichnet sich dadurch aus, dass alle Konnektionen und Dekonnektionen mit sterilen Mullkompressen durchgeführt werden, um einen direkten Kontakt mit den Konnektionsstellen zu vermeiden.

Die optimale Kanülenlänge ist sowohl von dem Port selbst, der Portlage als auch von der Dicke des Unterhautfettgewebes abhängig. Die Portkanüle sollte nicht über das Hautniveau hinaus reichen. Nach den Vorgaben der TRBA 250 ist der Einsatz einer Sicherheits-Portkanüle zu empfehlen. 

Eine liegende Portkanüle muss mit einem sterilen Verband (sterile Gaze oder sterile, durchsichtige, semipermeable Folie) abgedeckt werden. Der Verband und die Punktionsstelle sind täglich zu inspizieren. Bei einem nicht transparenten Verband (Gazeverband) ist die Punktionsstelle täglich zu palpieren und auf Druckschmerz zu untersuchen. Empfohlen wird der Verbandwechsel bei unauffälliger Punktionsstelle: in der Regel jeden 2. - 3. Tag bei einem Gazeverband, spätestens nach einer Woche bei einem Folienverband und sofort bei Verschmutzung, Durchfeuchtung (nach dem Duschen), Ablösung oder Infektionsverdacht (Druckschmerz, Fieber unklarer Ursache, Sepsis). Der Verbandwechsel erfolgt bevorzugt mit einem alkoholischen Hautdesinfektionsmittel. Salben dürfen bei Folienverbänden nicht verwendet werden. Bei infizierten Punktionsstellen sollte der Verband häufiger gewechselt werden (hierbei keine Folien verwenden).  

Was heißt das für Sie?    
Eine hohe Qualität bei der Portversorgung vermeidet Komplikationen und entscheidet über die Portliegedauer. Verbindliche und geprüfte Qualitäts- und Pflegestandards sowie Anwenderschulungen können Sicherheit in der täglichen Versorgung geben. 

Auch wenn der Patient selbst die Portversorgung nicht übernimmt, sollte er bzw. seine Angehörigen, durch Information und Anleitung, zum „Wächter" über den Port gemacht werden. Sofern der Verdacht auf eine systemische Portinfektion besteht, darf der Port nicht mehr gespült werden. Es darf keine neue Portkanüle gelegt und die Infusionstherapie nicht fortgesetzt werden.

Nach einer entsprechenden ärztlichen Delegation kann eine Portversorgung auch von Nichtärzten komplikationsarm durchgeführt werden, wenn die Anleitung durch qualifiziertes Fachpersonal erfolgt ist und wenn eine sachgerechte und präzise Abfolge der beschriebenen Handlungsschritte berücksichtigt wird. Achten Sie auf eine ausreichende Dokumentation und eine gute Anleitung. Dokumentiert werden sollte: Datum der Portpunktion, Datum und Art des Verbandwechsels. Jede auftretende Veränderung (z. B. Rötung, Schwellung, Schmerzhaftigkeit) sind Inhalte der Kommunikation mit dem Arzt. 

Tipp: Portspülung - warum und wie oft?

Die Portspülung vor der Infusion dient der Lagekontrolle der Portkanüle. Zwischen der Infusion verschiedener Medikamente, sollte der Port gespült werden, um die Interaktion verschiedener Medikamente zu vermeiden. 

Die ausreichende Spülung (mit mind. 10 ml Kochsalzlösung) nach der Infusion dient der Vorbeugung eines Katheterverschlusses. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) sehen eine Spülung mit mindestens 10 bis 20 ml (nach Blutentnahme) 0,9 prozentiger Kochsalzlösung (mit Einmalspritzen ≥ 10 ml) zwischen und nach jeder Medikamentengabe, d. h. auch vor und nach der Applikation der parenteralen Ernährung vor. 

Blutentnahmen aus dem Port sind grundsätzlich zu vermeiden. Bei schwierigen Venenverhältnissen kann Blut über den Port entnommen werden. Im Anschluss an die Blutentnahme sollte mit mindestens 20 ml 0,9 prozentiger Kochsalzlösung gespült werden. 

Portkathetersysteme, die vorübergehend nicht benutzt werden, sollten mindestens alle 4 Wochen mit 0,9 prozentiger Kochsalzlösung gespült werden. 

Unsere Portpflegebroschüre können Sie direkt über die Redaktion bestellen. E-Mail: onkoundernaehrung@bbraun.com  

Schon gewusst? 
Kohlenhydratreduzierte Ernährungsformen liegen derzeit bei vielen onkologischen Patienten im Trend. Ihre Informationen dazu beziehen sie meistens aus Zeitschriften oder ihrem privaten Umfeld. Auch das Internet ist voll von Bloggern, die über ihre angebliche Heilung berichten und diese mittels Produktbewerbungen quasi als Geschäftsmodell betreiben.

In der Theorie leuchtet der Sinn einer kohlenhydratreduzierten Ernährung durchaus ein. Die sogenannte Warburg-Hypothese beschreibt, dass Tumorzellen unter aeroben wie auch anaeroben Bedingungen ihre Energie aus Glukose beziehen können. Das würde bedeuten: Der Kohlenhydratverzicht senkt die Krebsgefahr. Diese Annahme scheint jedoch nicht für alle Krebsentitäten zu gelten, und auch darüber hinaus ist die Studienlage derzeit sehr unklar. Die S3-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Onkologie" der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) sieht für die kohlenhydratarme sowie die ketogene Kost keine antitumorale Wirksamkeit.^[1] Dem schließt sich die Arbeitsgemeinschaft Prävention und Integrative Onkologie (PRiO) der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) an.^[2]

Was bedeutet das?
Betroffene, die nach diesem Strohhalm greifen, reduzieren die Kohlenhydrate selbstständig auf ein unbekanntes Maß. Sie kennen Kohlenhydratquellen oft nicht genau oder schätzen sie falsch ein. Beispielsweise verzichten sie auf Brot und Nudeln, essen jedoch weiterhin Reis, Obst oder Eiscreme. Und auch, wenn sie strenger darauf achten: Unter eine Kohlenhydratmenge von etwa 180 Gramm täglich kommt kaum jemand. Für eine ketogene Stoffwechsellage dürften höchstens 30 bis 50 Gramm Kohlenhydrate täglich verspeist werden. Trotz ketogener Diät ist es wichtig, dass der Patient eine bestimmte Menge Kohlenhydrate zu sich nimmt. Etwa 140 Gramm Glucose braucht ein Mensch zur Versorgung seiner glucoseabhängigen Zellen.^[3]

Damit ist der Verzehr von Getreide, Brot oder Kartoffeln ausgeschlossen. Obst, Gemüse, Milchprodukte und Nüsse dürfen nur eingeschränkt gegessen werden. Zum unbegrenzten Sattessen werden Fleisch, Fisch, Eier und Öle empfohlen. Eine solche Ernährung ist nicht nur relativ einseitig - sie bringt gegebenenfalls auch eine ungünstigere Nährstoffversorgung mit sich. So bedeutet beispielsweise der Verzicht auf Vollkornbrot auch weniger Ballast- und Mineralstoffe, dafür ist die Aufnahme gesättigter Fettsäuren aus Fleisch, Wurst und Eiern höher. 

Bei Energiemangel können zudem Proteine bzw. Aminosäuren energetisch verwertetet werden. Daher ist darauf zu achten, dass die optimale energetische Abdeckung durch ein ausgewogenes Protein/Aminosäure-Kalorien Verhältnis gewährleistet wird.

Worauf sollten Sie achten? 
Sollte ein Patient eine kohlenhydratreduzierte oder ketogene Ernährung erwägen, besprechen Sie mit ihm bitte umfassend die möglichen Vor- und Nachteile. Weisen Sie den Betroffenen darauf hin, dass er bei einer stark eingeschränkten Lebensmittelauswahl in eine Mangelernährung rutschen kann. Während der Umstellung auf den ketogenen Stoffwechsel können Nebenwirkungen wie Müdigkeit und Schwäche, Übelkeit und Appetitmangel entstehen.

Sollten Patienten die ketogene Ernährung weiterhin wünschen, sollten sie sich immer von einer versierten Ernährungsfachkraft begleiten lassen - ansonsten können Mangelerscheinungen auftreten, die die medizinische Therapie behindern. 

Aufgrund der aktuellen Datenlage können kohlenhydratarme oder ketogene Diäten als ergänzende Therapie für onkologische Patienten jedoch nicht empfohlen werden.^[4] 

Tipp 1: Ernährungsspezialisten in Ihrer Region finden Sie beispielsweise hier: 
VDOE-Expertenpool  
VDD Expertensuche  

Tipp 2: Seriöse Bewertungen zum Thema finden Sie auch hier:   
Tumorzentrum-München  

Tipp 3: Die Arbeitsgemeinschaft Prävention und Integrative Onkologie (PRiO) der Deutschen Krebsgesellschaft (DKB) bietet auf ihrer Website Faktenblätter für Laien und Fachleute auch zum Thema „Kohlenhydratarme Kost" an: 
Stiftung Perspektiven 

Literatur:

 ^[1] Arends J et al. Klinische Ernährung in der Onkologie. Aktuel Ernaehrungsmed 2015; 40: e1-e74
 ^[2] https://www.stiftung-perspektiven.de/Wissensportal/Informationen-zur-Ernaehrung/
 ^[3] Biesalski et al. Ernährungsmedizin. Thieme Verlag;  2017
^[4] Nicole Erickson, Daniel Buchholz, Jutta Hübner. Stellungnahme zu ketogenen und kohlenhydratarmen Diäten bei Menschen mit Krebs. Ernährungs Umschau 2017; 514-16

Schon gewusst?
Schmerz- und Ernährungstherapien sind zwei Grundpfeiler der onkologischen Therapiemaßnahmen. Nicht nur die Chemo-, Radio-, und operativen Therapieverfahren beeinflussen die Entwicklung des Ernährungszustandes, sondern auch die Schmerzsituation des Patienten. Leider findet man nur vereinzelt Ärzte, die einen multimodalen Therapieransatz praktizieren und somit auch die Ernährungstherapie und die Schmerztherapie in die Behandlung integrieren. Dabei ist das von großer Bedeutung, denn fast alle Krebspatienten sind durch Tumorschmerzen beeinträchtigt: Laut der deutschen Schmerzgesellschaft e.V. erkranken jährlich insgesamt 430.000 Menschen an Krebs, wobei ca. 33% von ihnen bereits in einem frühen Krankheitsstadium und 90% im Verlauf ihrer Erkrankung unter Schmerzen leiden.^[1] 

Was bedeutet das?  
Wer Schmerzen hat, für den ist Essen zweitrangig! Diese Aussage können Sie sicherlich gut nachvollziehen. Nahezu jeder Mensch lernt im Laufe seines Lebens Schmerzen und die damit häufig verbundene Appetitlosigkeit kennen. Tritt eine Kombination aus schmerz- und tumorbedingter Appetitlosigkeit auf, muss zwingend über eine  Schmerztherapie nachgedacht werden. Nur so kann das ohnehin schon große Risiko einer tumorbedingten Mangelernährung vermindert werden. Da im Rahmen der ärztlichen  Behandlung die Schmerzdiagnostik leider häufig eine untergeordnete Rolle spielt, bietet es sich an, die Schmerzabklärung z.B. im Rahmen einer ernährungsmedizinischen Sprechstunde zu integrieren und die Ergebnisse des Ernährungszustandes sowie der aktuellen Schmerzsituation mit dem Arzt zu besprechen. Aufgrund der aussagekräftigen und einfachen Handhabung ist es empfehlenswert, die leitliniengerechte Schmerzintensitätserfassung mittels einer standardisierten Skala NAS / VAS (NAS = Numerische Analog Skala / VAS = Visuellen Analogskala / siehe Darstellung) durchzuführen^.[2] Der Patient hat dadurch die Möglichkeit, die Intensität seines subjektiven Schmerzempfindens in Ruhe und unter Belastung in eindeutiger und nachvollziehbarer Form wiederzugeben.

Zudem ist abzuklären, ob die Schmerzen

• tumorasoziiert
• therapiebedingt oder
• unabhängig vom Tumorleiden auftreten.

Des Weiteren ist mit dem Patienten zu besprechen, ob das Schmerzgeschehen neu aufgetreten oder bekannt ist und ob bereits eine medikamentöse Schmerztherapie eingeleitet wurde, die eventuell angepasst werden muss. Diese gewonnenen Erkenntnisse können durch die ernährungsmedizinische Fachkraft an den Arzt weitergegeben und notwendige Therapiemaßnahmen, im Sinne einer optimalen ernährungsmedizinischen und schmerztherapeutischen Behandlung, für den Patienten gemeinsam besprochen und festgelegt werden.

Was heißt das für Sie?
Um welche konkrete Schmerzart und daraus resultierende Therapie es sich handelt, obliegt dem behandelnden Arzt und erfolgt unter Berücksichtigung des WHO-Stufenschemas zur Schmerztherapie.^[3,4]

Folgende Schmerzarten werden unterschieden:

• Nozizeptiver Schmerz (Knochen-, Weichteilschmerz) 
• Viszeraler Schmerz (Eingeweideschmerz) 
• Neuropathischer Schmerz (Nervenschmerz) 
• Psychosomatisch bedingter Schmerz 
• Ganzkörperschmerz 
• Tumorschmerz 
• Durchbruchschmerz

Tipp der Schmerztherapeutin:
Vor jeder ernährungstherapeutischen Intervention muss die aktuelle Schmerzsituation des Patienten erfasst werden und ein enger Austausch mit dem behandelnden Arzt stattfinden. Hierzu gehört insbesondere die Thematisierung der Einleitung und / oder Optimierung einer Schmerztherapie, um negative Auswirkungen auf den Ernährungszustand vorzubeugen^.[5]

Positive und negative Auswirkungen der Schmerztherapie auf den Ernährungszustand anhand des WHO Stufenplans^[6]

WHO-Stufenschema Stufe 1: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) hemmen das Enzym Cyclooxygenase (COX). Dadurch wird die Entstehung von entzündungsfördernden und damit schmerzauslösenden Stoffen vermindert.

Analgetika-Präparate:
ASS, Ibuprofen, Indomethacin, Diclofenac, Metamizol, Celecoxib, Paracetamol u.a.

Mögliche negative Nebenwirkungen^[7]:

• Gastrointestinale Nebenwirkungen = Magenschleimhautschädigungen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall 
• Nieren- und leberschädigende Wirkung bei Langzeiteinnahme 
•  

Aber CAVE: Bei der Gabe von NS AR ist der Ceiling Effekt zu beachten!
Werden Höchstdosierungsangaben überschritten, tritt ein Sättigungseffekt der Schmerztherapie ein. Demzufolge nehmen die Nebenwirkungen und die Verschlechterung des Ernährungszustandes zu.^[7]

Die DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung in der Onkologie von 2015 nimmt ebenfalls Bezug auf den Einsatz von NSAR. Es wurden verschiedene Übersichtsarbeiten zur Behandelbarkeit der systemischen Inflammation bei Tumorpatienten untersucht. Dabei konnte gezeigt werden, dass unter der Einnahme von Ibuprofen, Indomethacin oder Celecoxib die physische Leistungsfähigkeit, das Körpergewicht und die Entzündungsparameter verbessert werden konnten. Unter Indomethacineinnahme verlängerte sich sogar die Überlebenszeit.^[8]

Trotz dieser durchaus positiven Ergebnisse beim Einsatz von NSAR im Bezug auf die tumorbedingte, veränderte Stoffwechsellage bei Tumorpatienten, reicht erfahrungsgemäß die schmerzreduzierende Wirkung dieser Wirkstoffgruppe bei Tumorschmerzpatienten oftmals nicht aus, sodass eine Kombinationen mit den WHO Stufen 2 und / oder 3 erfolgen muss.

WHO-Stufenschema Stufe 2+3:  Auf den Stufen 2-3 befinden sich die schwachen bis stark wirksamen Opioide, die sich durch ihre bekannten Nebenwirkungen Übelkeit, Erbrechen und Verstopfung in unterschiedlicher Ausprägung negativ auf den Ernährungszustand auswirken können.

Schwache Opioide WHO Stufe 2: Tramadol, Tilidin, Codein (DHC)
Starke Opioide WHO Stufe 3: Morphin, Fentanyl, Oxycodon, Buprenorphin, Hydromorphon

Tipp der Schmerztherapeutin 
Ist die Anordnung eines Opioids durch den Arzt absehbar, sollten Sie als ernährungsmedizinische Fachkraft mit Ihrem Patienten bereits zu diesem Zeitpunkt besprechen, dass folgende Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung häufig auftreten können und ihm präventiv die entsprechenden Ernährungstipps mit auf dem Weg geben.

Aber CAVE: Ein gleichzeitiger Start einer Opioid-  und  parenteralen Ernährungstherapie ist aufgrund der häufig zu erwartenden Nebenwirkungen der Opioide zu vermeiden, damit der Patient nicht fälschlicherweise seine opioidbedingten Nebenwirkungen mit dem Start seiner parenteralen Ernährungstherapie assoziiert und diese wichtige supportive Therapie abbricht.

Darüber hinaus können die Nebenwirkungen der Opioide durch den Einsatz von Antiemetika und Laxantien reduziert werden.^[9]

Der Einsatz von Co-Analgetika:
Co-Analgetika sind Arzneimittel, die je nach vorliegender Schmerzart, gemeinsam mit Schmerzmitteln verabreicht werden, um die schmerzlindernde Wirkung zu verstärken. Eingesetzt werden

• Antidepressiva 
• Antikonvulsiva 
• Corticoide 
• Bisphosphonate

Zu den Nebenwirkungen dieser Co-Analgetika, die sich negativ auf den Ernährungszustand auswirken können, gehören u. a.: Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Durchfall, Mundtrockenheit, Appetitabnahme, Speiseröhrenreizungen.

Insbesondere Corticoide können einerseits zu Störungen des Zuckerhaushaltes führen, anderseits haben sie eine positive Wirkung auf den Appetit.^[10]  

Literatur:
^{[1] www.dgss.org [2] DNQP Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen [3] Der WHO-Stufenplan in E. Beubler, „Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie", Springer-Verlag, Wien, 2012 [4] DNQP Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen, 3.8.2 Medikamentöse Therapie bei tumorbedingten chronischen Schmerzen  [5, 6, 7] Sämtliche neg. Auswirkungen die medikamentös verursacht werden, können in den Fachinformationen / Packungsbeilagen der jeweiligen Medikamente und im Expertenstandard DNQP (chron. Schmerzen) unter den verschiedenen Nebenwirkungen nachgelesen werden (z. B. 3.9.1.1 Obstipation durch Opioidtherapie, 3.9.1.2 Übelkeit und Erbrechen durch Opioidtherapie. Ein Appetitverlust, Diarrhoen, Bauchschmerzen, Mundtrockenheit unter Opioidtherapie wird unter 3.9.1.6 „weitere unerwünschte Nebenwirkungen" aufgeführt. [8] S3-Leitlinie Klinische Ernährung in der Onkologie: 27 / Fearon K, Arends J, Baracos V.;  Understanding the mechanisms and treatme t options in cancer cachexia. Nat Rev Clin Oncol 2013; 10:90 - 99 [9]  S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung (Langversion 1.1 Mai 2015): Bruera, E., et al., A double-blind, crossover study of controlled-release metoclopramide and placebo for the chronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. J Pain Symptom Manage, 2000. 19(6): p. 427-35. [10] Nachzulesen in den Fachinformationen der jeweiligen Co- Analgetika.}  

Anke Hahnenberger ist examinierte Krankenschwester und hat viele Jahre als leitende Pain Nurse in der Schmerzklinik am Klinikum Hildesheim Patienten mit chronischen Schmerzzuständen im Rahmen eines multimodalen Konzeptes behandelt. Für die Rhön Kliniken hat sie vier Jahre als Projektmanagerin den Aufbau von multimodalen Schmerzkliniken umgesetzt. Im Jahr 2013 wurde ihr auf dem „Deutschen Schmerzkongress" in Hamburg die Auszeichnung „Pain Nurse des Jahres" verliehen. Heute ist Frau Hahnenberger als Verkaufsleiterin der B. Braun Melsungen AG Bereich TravaCare mit dem Patientenmanagement für Ostdeutschland betraut. Sie ist verheiratet und lebt in Salzgitter.

E-Mail: anke.hahnenberger@bbraun.com

Schon gewusst?
Patienten fragen ihren behandelnden Arzt kaum nach Ernährungsunterstützung. Einen körperlichem Abbau haben sie oft bei anderen Betroffenen bemerkt und sehen ihn daher als normal an. Da ihr Ernährungszustand im Verlauf der medizinischen Therapie oft nur am Rande besprochen wird, nehmen sie an, dass ausreichendes Essen und Trinken eher unwichtig sind. Sie wissen außerdem, dass die ärztliche Gesprächszeit begrenzt ist und empfinden dabei die medizinischen Informationen als das Wichtigste. Ernährungsprobleme besprechen sie eher im privaten Umfeld, und wurschteln sich im Bedarfsfall irgendwie durch. So gilt das Motto „So lange mich mein Arzt nicht auf den verschlechterten Ernährungszustand anspricht, ist er wohl zufrieden damit".

Was bedeutet das?
Ärzte, die Hand in Hand mit onkologisch ausgerichteten Ernährungsfachkräften arbeiten, schätzen die positiven Effekte: Eine professionelle Ernährungsberatung hilft, die Therapien im vorgesehenen Zeitraum durchzuführen (weniger Therapiepausen oder -abbrüche). Komplikationen kommen signifikant seltener vor, das Outcome ist oft besser, die Mortalität sinkt^.[1] Der Arzt hat mehr Informationen zum Gesamtzustand des Patienten, da ihm seitens der Ernährungstherapeuten entsprechende Rückmeldungen gegeben werden. Beratene Erkrankte können ihre Ernährung verbessern und nutzen weniger oder keine Nahrungsergänzungsmittel mehr. Darüber hinaus sind Kostenerstattungen seitens der Krankenkassen einfacher zu erhalten, wenn beispielsweise für die Verordnung von medizinischen Nahrungen (oral, enteral, parenteral) bestimmte Ernährungsmaßnahmen nachgewiesen werden. Und: Das Angebot einer Ernährungsberatung wirkt auch über die Praxis / Klinik hinaus als Kompetenzerweiterung.

Worauf sollten Sie achten?
Wenn Sie die professionelle Ernährungsberatung als komplementäre Maßnahme nutzen möchten, lassen Sie sich am besten von onkologisch spezialisierten Ernährungsfachkräften unterstützen. Manchen Ärzten ist nicht bewusst, dass diese Ernährungsprofis in ihrer Klinik tätig sind und nur angefordert zu werden brauchen. Oder Sie schauen sich einfach in Ihrem lokalen Umfeld um: Angebote gibt es beispielsweise durch selbstständige Ernährungsberater, die auf Anfrage oder mit festen Terminen in Ihre Praxis / Klinik kommen oder Erkrankte zuhause aufsuchen. Zertifizierte und damit von Krankenkassen anerkannte Kräfte finden Sie unter anderem im Expertenpool des Berufsverbands Oecotrophologie und des Verbands der Diätassistenten.

Link zum VDOE-Expertentool    

Link zur VDD-Expertensuche     

Haben Sie eine kompetente Ernährungsfachkraft gefunden, besprechen Sie gemeinsam, wie Sie sich die Abläufe, Maßnahmen und den Informationsfluss vorstellen. Damit die Beratungsleistungen von den Krankenkassen bezuschusst werden, benötigen Ihre Patienten Ihre schriftliche Bescheinigung über die Notwendigkeit der Beratungen (budgetneutral). Einen Zuweisungs-Vordruck sowie eine Übersicht zum Ablauf der Beantragung finden Sie hier:

Kosten der Ernährungstherapie 

Gutes Netzwerken mit qualifizierten Ernährungsfachkräften kann Sie unterstützen, helfen Zeit und Aufwand zu reduzieren und Ihre Therapieerfolge zu verbessern.

Telefonische Ernährungsberatung für Ihre Patienten: B. Braun Ernährungsguide

Ernährung gibt Kraft - unter dem Stichwort können sich Ihre Patienten in Ernährungsfrage von unseren Spezialisten beraten lassen, ihren Ernährungsstatus monitoren, Risiken einer Mangelernährung frühzeitig erkennen und eine bedarfsdeckende Ernährung sicherstellen.

Telefonhotline: 0800-5661-710      

Erfahren Sie mehr    

^{Literatur:
[1] Arends J et al. Klinische Ernährung in der Onkologie Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1-e74, Seiten 1, 8, 13, 14, 16}  

Wussten Sie schon?
Durch Sport und Ernährung lässt sich nicht nur die Lebensqualität von Krebspatienten steigern. Beides zusammen unterstützt den Aufbau von Muskelmasse und kann Tumorwachstum und -entstehung^[1] senken. Das zeigen nicht nur Clinical Practice-Beispiele. Auch Studien belegen, dass eine Kombination von fünf Mahlzeiten aus Obst und Gemüse pro Tag gekoppelt mit nur 30 Minuten Bewegung bei Brustkrebspatienten zu einem besseren Überleben führt.^[2] Schon Bewegung allein senkt das Mortalitätsrisiko.^[3] Die Leitlinien empfehlen, dass „parallel zur Ernährungstherapie bewegungstherapeutische Maßnahmen angeboten und von geschultem Personal angeleitet werden."^[4]        

Was passiert bei Sport im Körper? 
Je nach Sportart braucht der Mensch unterschiedliche Formen von Energie. Deshalb ist die grundlegende Kenntnis über die Bewegungsformen bei verschiedenen Sportarten und ihr spezifisches Belastungsprofil für ihre Patienten wichtig. Je nach Sportart trainieren wir mehr Kraft, Ausdauer, Koordination oder Beweglichkeit. Langstreckenlaufen oder Gewichtheben sind eher einseitige Belastungen, während Team- oder Rückschlagsportarten ein weitgehend ausgeglichenes Belastungsprofil aufweisen. Im Ausdauersport muss der Körper besonders viel Energie bereitstellen.

Als Energielieferanten dienen Kohlenhydrate und Fette, wobei Fette die vom Körper bevorzugte Speicherform von Energie sind. Ihre Energiedichte ist doppelt so groß ist wie die von Kohlenhydraten bei deutlich weniger Masse (- 30 Prozent). Ob der Körper mehr auf den Fett- oder Kohlenhydratspeicher zurückgreift, hängt von dem aktuellen Energiebedarf pro Zeiteinheit sowie dem Speicherort ab. Ist die Belastung zu groß, greift der Muskel vermehrt auf Kohlenhydrate zurück und lässt die Fettspeicher unberührt. Bei eher kurzzeitigen und Sprintbelastungen steht die Verbrennung von Kohlenhydraten (Glukose und Glycogen) im Vordergrund. Bei Langzeitbelastungen im aeroben Bereich wird vermehrt Fett verbrannt (Dauerbelastung ab 1,5 Stunden in einem mittleren Herzfrequenzbereich). 

Der Kohlenhydratstoffwechsel ist für die sportliche Belastung der wichtigste, denn Kohlenhydrate werden vom Körper in der Muskulatur und in der Leber als Glykogen gespeichert. Mit einfach aufzunehmenden kohlenhydrathaltigen Getränken kann man auch während der Belastung die Kohlenhydratspeicher auffüllen. Allerdings zeigen sich bei kurzzeitigen Belastungen kaum Effekte. Zu  empfehlen ist eher das „Carbohydrate Loading" im Vorfeld, wie z. B. die Pasta am Vorabend. Wer es trotzdem mit Getränken probieren will, kann diese auf Basis von Maltodextrin (u. a. in Apotheken oder Reformhäusern erhältlich) leicht selbst herstellen. In Verbindung mit Fruchtzuckern, z. B. aus Orangensaft oder mittels Fruchtsirup, lassen sich so nicht zu süß schmeckende effektive Sport-Getränke zubereiten. Nach einer Trainingseinheit sollten die Glykogenvorräte durch kohlenhydrathaltige Nahrung wieder aufgefüllt werden.

Was heißt das für Ihre Patienten? 
Durch die systemische Inflammation kommt es bei Krebspatienten zum Abbau von Fett- und Muskelmasse, die zu einer Mangelernährung, im späteren Verlauf einer Tumorkachexie, führen können. Appetit und Nahrungszufuhr sinken, während der Energieumsatz durch den Entzündungsprozess ansteigt.^[5] Gleichzeitig kommt es zu einer Verwertungsstörung und dem Abbau von Fett- und Muskelmasse. Dieser Muskelabbau führt zu einer schlechteren Prognose. Oft gehen mit den Therapien noch Verdauungsstörungen einher.

Eine individualisierte Ernährungs- und Bewegungstherapie sind deshalb integrale Bestandteile eines  multimodalen Therapiekonzeptes bei Tumorkachexie. Decken Sie den täglichen Energie- und Nährstoffbedarf Ihres Patienten (oral, enteral, parenteral) und beziehen Sie den erhöhten Proteinbedarf mit ein. 

Zum  Aufbau von Muskelmasse sind für Krebspatienten kraftbetonte Sportarten ideal. Sie sind verbunden mit einem erhöhten Bedarf an Proteinen. Hier können Sie auch Trinknahrung mit erhöhter Kalorienzahl und viel Proteinen empfehlen, die Ihr Patient am besten nach der sportlichen Belastung zu sich nimmt. Die Empfehlung der DGE (Deutsche Gesellschaft für Ernährung) für eine Tagesdosis von 0,8 - 1 Gramm (g) Protein je Kilogramm Körpergewicht (kgKG) sind hier bei weitem nicht ausreichend, eher ist die zwei- bis dreifache Menge empfehlenswert: 2 - 2,5 g pro kgKG.

Zu der Kombination von Sport und Ernährung haben wir Dr. Oliver Marschal, Internist und Ernährungsmediziner, aus Braunschweig befragt. Der Onkologe bietet seinen Patienten in Kooperation mit einem Sportstudio die Onkologische Trainings- und Bewegungstherapie (OTT) an: „Ich sehe beeindruckende Erfolge der Kombination von Ernährung und onkologischer Trainingstherapie. Die Trainingsintensität liegt zwischen 30 bis 50 Prozent der individuellen Maximalkraft und wird regelmäßig an die persönliche Steigerung der Kraft angepasst. Wir erreichen nach unseren Auswertungen innerhalb der ersten 12 Wochen im Schnitt einen ca. 33-prozentigen Kraftzuwachs durch Zunahme der Muskelmasse."           

Motivieren Sie Ihre Patienten mit einer Bewegungstherapie zur Muskelaktivierung zu beginnen. Die körperliche Aktivität führt zur Stärkung der Muskelfunktion, senkt den oxidativen Stress, die systemische Inflammation die Insulinsensivität und Muskelproteinaufbau steigt an.^[5]

Tipp:
Eventuell gibt es in ihrer Stadt Sportstudios, die Onkologische Trainings- und Bewegungstherapie anbieten. Falls nicht, können die Funktions- oder Rehasportgruppen ein Anlaufpunkt sein. Viele Anbieter haben auch Gerätetherapie im Angebot. 

Bitte beachten Sie:     
Auch Übergewicht ist für onkologische Patienten mit einer schlechteren Prognose verbunden. Trotzdem sollten Diätmaßnamen nicht voreilig eingeleitet werden. Denn auch wenn Ihr Patient über-  oder normalgewichtig ist, kann er mangelernährt sein! Im Tumorstoffwechsel baut der Patient sowohl Körperfett als auch Muskel- und Organmasse ab. Dieser Verlust zeigt sich sehr an dem geringeren Umfang der Oberarme und Beine. Zahlreiche Studien belegen, dass vor dem messbaren Verlust an Muskelmasse die Muskelkraft bereits geringer wird. Bei Tumorpatienten wird dies oft nicht bemerkt, da der Verlust der Zellmasse (Muskelmasse) mit vermehrten Wassereinlagerungen (extrazelluläre Flüssigkeit) kompensiert wird. Werden diese ausgeschieden, kommt es dann plötzlich von einem großen Gewichtsverlust.^[6]

Deshalb: Wenn Sie sich einen ersten Eindruck vermitteln wollen, ob ein Patient an einer Mangelernährung leidet, machen Sie früh eine Bioimpedanzmessung oder testen Sie seine Muskelkraft. Die schwindende Handkraft kann ein Indikator für den Verlust der Muskelmasse sein. 

Für den Körper gibt es keinen größeren Stress als Bewegungsmangel", sagt der Sportwissenschaftler Priv.-Doz. Dr. Freerk Baumann von der Uniklinik Köln. Hier erarbeiten Experten nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen individualisierte Trainingsprogramme, die unmittelbar in das therapeutische Angebot der „Onkologischen Trainings- und Bewegungstherapie (OTT)" einfließen.

Noch mehr zu OTT erfahren Sie auf der Webseite des Centrums für integrierte Onkologie (CIO) Köln Bonn.

Literatur:

^{[1] Pedersen et al., 2016; Voluntary Running Suppresses Tumor Growth through Epinephrine- and IL-6-Dependent NK Cell Mobilization and Redistribution. Cell Metabolism 23, 554-562 March 8, 2016 Elsevier: Published online:  http://dx.doi.org/10.1016/j.cmet.2016.01.011.
[2] Pierce JP et al., Greater survival after breast cancer in physically active women with high vegetable-fruit intake regardless of obesity. J Clin Oncol, 2007 Jun 10;25(17):2345-51.
[3] Holmes MD et al. Physical Activity and Survival After Breast Cancer Diagnosis. JAMA, May 25, 2005-Vol 293, No. 20.
[4] Arends J. et al., S3 Leitlinie Klinische Ernährung in der Onkologie.  Aktuelle Ernährungsmedizin 2015
[5] Gould DW et al., Cancer cachexia prevention via physical exercise: molecular mechanisms. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2013 Jun;4(2):111-24. doi: 10.1007/s13539-012-0096-0. Epub 2012 Dec 13.
[6] Stute A. Tumorpatienten: Mangelernährung und Kachexie verhindern E&M - Ernährung und Medizin 2014; 29: 70 - 73}

Schon gewusst?
Im G-DRG-System wird die Mangelernährung, wie viele andere Diagnosen und Prozeduren, mit der ICD-10-GM und den jährlich aktualisierten OPS-Kodes verschlüsselt. Im Rahmen einer stationären onkologischen Behandlung kann die Mangelernährung als eine Nebendiagnose kodiert werden, sofern dafür der entsprechende therapeutische Aufwand erfolgte und dieser dokumentiert wurde.^[1,2]

Woran liegt das?
Die aktuellen Mangelernährungsdefinitionen (ICD-10-GM) schließen nur eine sehr eingeschränkte Gruppe der tatsächlich mangelernährten Patienten ein, was dazu führt, dass eine Vielzahl von relevanten Patienten nicht kodiert werden kann und damit unter Umständen keine bedarfsgerechte Therapie erhält. Dazu kommt, dass die ICD-Kodes nicht eindeutig definiert sind, was dazu führt, dass sie sehr unterschiedlich von den Krankenhäusern und MDKs bewertet werden. Infolgedessen entstehen häufig Probleme in der Abrechnung und damit bei der Finanzierung der Therapie. Darüber hinaus erfordert die Kodierung einer enteralen oder parenteralen Ernährung einen vorhandenen Behandlungsplan, allerdings keine definierte Struktur- und Prozessqualität, was nicht der Komplexität einer Ernährungstherapie gerecht wird.

Aktuelle Entwicklungen        
Um eine Mangelernährung zu identifizieren, hat sich im klinischen Alltag das Screening-Instrument Nutritional Risk Score (NRS-2002) nach J. Kondrup etabliert, welches von der European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) und der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) empfohlen wird. Es berücksichtigt den Ernährungszustand, die Krankheitsschwere sowie das Alter der Patienten und kommt bei Erwachsenen auf Normalstation zum Einsatz. Damit wird sichergestellt, dass die relevanten Patienten identifiziert werden und eine Therapie erhalten. Problematisch dabei ist, dass diese Definitionen nicht mit denen des ICD-Definitionshandbuchs deckungsgleich sind und damit keine Abrechnungssicherheit besteht. 

Um diesen Problemen entgegenzuwirken, hat u.a. die DGEM mehrfach versucht, über ICD-Anträge eine Veränderung der Definitionen für Mangelernährung entsprechend der gültigen Leitlinien^[4] zu erzielen. Ebenso wurden bereits zwei OPS-Änderungsvorschläge eingereicht, um einen Komplexkode für die Ernährungstherapie zu etablieren. Damit könnte sichergestellt werden, dass durch definierte Strukturen, Prozesse und Inhalte, die erforderliche Qualität der Ernährungstherapie erreicht wird. Ein solcher Kode würde darüber hinaus keinen Interpretationsspielraum mehr bieten, durch die definierten Mindestanforderungen als Kodierungshürde fungieren und somit die Abrechnungsdiskussionen mit den Kostenträgern reduzieren. Ebenso wäre eine adäquate Abbildung der Kosten gewährleistet und die Patientenversorgung könnte somit verbessert werden. Leider haben die bisherigen Änderungsvorschläge keinen Einzug in das System gefunden. 

Ein Riesenerfolg für die DGEM und die Ernährungstherapie 
Vor wenigen Wochen wurde allerdings der finale OPS-Katalog für 2019 veröffentlicht, in welcher der OPS-Kode: "8-98j Ernährungsmedizinische Komplexbehandlung" zu finden ist.^[5] Dort sind die Mindestmerkmale aufgelistet, die erfüllt werden müssen, um eine qualitativ hochwertige Ernährungstherapie zu gewährleisten. Wer diese Anforderungen erfüllt, darf den Kode entsprechend kodieren und abrechnen. 

Aufgepasst: Chancen durch den neuen Komplexkode 
Kliniken mit einem standardisierten Ernährungsmanagementprozess und einer anforderungskonformen Ernährungstherapie können bei besonders aufwändigen Behandlungsfällen zusätzlich den OPS-Kode 8-98j kodieren und damit den erhöhten Ressourcenbedarf dokumentieren. Wenn der neuen Kode in den InEK-Kalkulationshäusern (340 Krankenhäuser in Deutschland) angewendet, und ihm entsprechende Kosten zugeordnet werden, kann es in 2020 zu einer Bewertung des 8-98j kommen und damit eventuell in 2021 zu einer veränderten Vergütungsstruktur der ernährungsmedizinischen Komplexbehandlung. Über aktuelle Entwicklungen werden wir Sie informieren. 

Rückfragen können Sie direkt an die Autoren des Artikels richten:

Johannes Kufeldt
Marketing Manager Krankenhausfinanzierung
johannes.kufeldt@bbraun.com

Vera Engel
Manager Market Access Deutschland
vera.engel@bbraun.com

Der Antrag ist unter der Federführung des Tübingers PD Dr. Michael Adolph als Beauftragter des Ausschusses Ökonomie und DRG erarbeitet worden. Das Universitätsklinikum Tübingen hat in den letzten drei Jahren ein klinikübergreifendes Ernährungsmanagement etabliert. Bei Rückfragen können Sie sich direkt an ihn wenden.

E-Mail: michael.adolph@med.uni-tuebingen.de

Literatur:
^{[1] DIMDI (2018): Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. 10. Revision German Modification. Version 2018
[2] DIMDI (2018): Operationen- und Prozedurenschlüssel. Version 2018
[3] Statistisches Bundesamt W (2013 und 2014) Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) Diagnosen, Prozeduren, Fallpauschalen und Case Mix der vollstationären Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern. 
[4] Valentini L et al. (2013) Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) DGEM-Terminologie in der Klinischen Ernährung Aktuel Ernahrungsmed; 38: 97-111
[5] DIMDI (2018): Operationen- und Prozedurenschlüssel. Version 2019}

Schon gewusst? 
Immer mehr Erkrankungen werden mit Zytostatika oder monoklonalen Antikörpern behandelt. Die Anzahl der Zubereitungen und Applikationen dieser toxischen Arzneimittel, die zu den sogenannten CMR-Stoffen (CMR= karzinogen, mutagen, reproduktionstoxisch) gehören, nimmt stetig zu. Diese Stoffe fallen gemäß § 2 GefStoffV (Gefahrstoffverordnung) unter die Gefahrstoffe. Eine chemische Kontamination (unbeabsichtigte Exposition) mit diesen Gefahrstoffen kann weitreichende Folgen für die Beschäftigten im Gesundheitsdienst haben.^[1] 

Was heißt das konkret? 
Apothekenmitarbeiter und Fachpersonal in der Onkologie sind der dermalen Kontamination durch CMR-Stoffe, wie z. B. Cyclophosphamid, ausgesetzt.

Es gibt zahlreiche Möglichkeiten, wie es durch Berührung zu dermaler Kontamination oder Kontaktkontamination kommen kann, z. B. durch:

• die Oberfläche von Arzneimittelampullen
• die Oberfläche von Arzneimittelbehältern^[2]
• die Zubereitung von Arzneimitteln wie z. B. Cyclophosphamid
• und der Umgang mit Körperflüssigkeiten von Patienten, die eine Chemotherapie erhalten.       

Andere Kontaminationsursachen, die von Fachinstitutionen wie dem US-amerikanischen "National Institute for Occupational Safety and Health" (NIOSH)^[3] diskutiert werden, sind:

• unzureichend dekontaminierte, verschüttete oder ausgelaufene Flüssigkeiten,
• das Befüllen von Infusionsbestecken,
• die Handhabung außerhalb der Apotheke und
• die Wahl eines ungeeigneten Produktes. 

Aerosolkontamination

Laut Fachinstitutionen wie dem NIOSH und nach Aussage einiger Autoren kann es bei der Zubereitung und Verabreichung von Arzneimitteln zur Aerosolkontamination kommen. In einigen Studien fanden sich zwar keine Belege für eine Aerosolkontamination, dies konnte aber an unzureichenden Nachweisgrenzen gelegen haben.^[4] 

Das Risiko der Kontamination besteht somit in jedem Prozessschritt der onkologischen Therapie. 

Was bedeutet das für Sie?
Nutzen Sie geschlossene Systeme. Mit ihnen können Sie das Zubereiten und Verabreichen von onkologischen Therapeutika sicher gestalten. Zum Schutz der Beschäftigten gibt es rechtlich vorgeschriebene Maßnahmen - geregelt in der geltenden Gefahrstoffverordnung (GefStoffV), die der Arbeitgeber zu ergreifen hat. 

Die Vorgaben der Technischen Regeln für Gefahrstoffe (TRGS) 525, die auf der GefStoffV basieren, legen in detaillierterer Form fest, welche Maßnahmen in Einrichtungen zur humanmedizinischen und veterinärmedizinischen Versorgung zum Schutz der Beschäftigten nach dem Stand der Technik zu treffen sind, wenn in diesen Bereichen Tätigkeiten mit Gefahrstoffen durchgeführt werden.

 Als Schutzmaßnahmen werden bspw. genannt: 

• Infusionssysteme sind mit wirkstofffreien Tragerlösungen zu befüllen und zu entlüften. 
• Bei der Applikation von CMR-Arzneimitteln ist zu beachten, dass das Applikationssystem dicht ist. Dazu sind sichere Verbindungs- und Überleitsysteme (möglichst Drei-Wege-Hähne, Luer-Lock-Anschlüsse) einzusetzen. 
• Beim Konnektieren bzw. Diskonnektieren sind saugfähige Materialien zur Flüssigkeitsaufnahme zu verwenden.^[5] 

Weiterführende Informationen:
Zytostatika im Gesundheitsdienst  
Neu erschienen ist die Broschüre der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienste und Wohlfahrtspflege mit dem Titel "Zytostatika im Gesundheitsdienst  |  BGW 09-19-042 / M620 Informationen zur sicheren Handhabung".          

Cyto-Set - ein nachweislich geschlossenes System*            
Risikominierung: Cyto-Set ist ein geschlossenes System* und damit der Vorreiter im Bereich der Zytostatikazubereitung und -applikation. Das Cyto-Set Tritan Portfolio wurde gemäß den NIOSH-Richtlinien getestet und bestätigt. Es sind keinerlei Dekonnektionen während oder nach der Behandlung notwendig.

* Cyto-Set® ist nach den NIOSH Richtlinien als geschlossenes System getestet. Bestätigung auf Anfrage erhältlich.                 

Literatur:
^{[1] Valanis BG, Vollmer WM, Labuhn KT, Glass AG. Acute symptoms associated with antineoplastic drug handling among nurses. Cancer Nurs 1993a; 16(4): 288-295
[2] Schmaus G, Schierl R, Funck S. Monitoring surface contamination by anti-neoplastic drugs using gas chromatography-mass spectrometry and voltammetry. Am J Health Syst Pharm 2002; 59: 956-961
[3] NIOSH Alert: Preventing occupational exposures to antineoplastic and other hazardous drugs in health care settings. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National Institute for Occupational Safety and Health, DHHS (NIOSH) 2004. Publication No. 2004-165 
[4] Larson RR, Khazaeli MB, Dillon HK. A New Monitoring Method Using Solid Sorbent Media for Evaluation of Airborne Cyclophosphamide and Other Antineoplastic Agents. Appl Occup Environ Hyg 2003; 18(2): 120-131 
[5] TRGS 525, Abschnitt 5.2.2 Technische Schutzmaßnahmen beim Auspacken, Zubereiten und Anwenden von CMR-Arzneimitteln, Punkt (3) und (4), Ausgabe September 2014; GMBl 2014 S. 1294-1307 v. 13.10.2014 [Nr. 63]}

Am 1. Dezember wurde der Ernährungsratgeber für onkologische Patienten veröffentlicht: Die Autoren Alfons Schuhbeck, Prof. Dr. Marc Martignoni aus München und PD Dr. Michael Adolph aus Tübingen informieren auf Augenhöhe und machen Lust auf Essen. Mit den praktischen Tipps der Experten sowie Rezepten aus der Modulküche von Alfons Schuhbeck wird der neuen Ernährungsratgeber zu einem wertvollen Begleiter während und nach einer Krebserkrankung. Denn Essen ist ein, wie sie sagen, „leidenschaftliches Ja zum Leben".

Was heißt eigentlich Modulküche? 
Wenn ein Familienmitglied von Krebs betroffen ist, wird Essen oft zum Problem. Viele Patienten sind zu schwach zum Einkaufen oder gar Kochen. Es fehlt der Antrieb, vieles schmeckt nicht mehr. 

Dabei ist es gar nicht so schwierig mit wenig Aufwand gut zu kochen. Es ist grundsätzlich möglich, große Grundmengen zuzubereiten, in viele kleine Portionen einzuteilen und immer neu zu variieren. Das ist Modulküche, eine gute Empfehlung für Ihre Patienten, sich das Kochen leichter zu machen.

Für Genuss ist die Qualität (nicht die Menge!) des Essens entscheidend. Wer selbst zum Kochlöffel greift und frische Zutaten nutzt, hat die beste Chance auf gesunde Gaumenfreuden. Ihre Patienten sollten gute Zutaten wählen, aber mit ihren Kräften haushalten. Deshalb sind in dem Kochbuch viele Tipps zusammengestellt, wie Ihre Patienten bei minimalem Aufwand maximalen gesundheitlichen Wert und Geschmack erzielen.                

Worauf ist zu achten?       
Patienten mit Krebs sollten häufiger kleine Mahlzeiten essen, denn manchmal geht einfach nicht so viel rein. Damit es nicht eintönig wird und der Aufwand dennoch gering bleibt, können Sie empfehlen, Grundzutaten zu nutzen, die in größerer Menge vorbereitet und dann einfach und schnell mit immer neuen Aromen und Zutaten variiert werden können. Die gängigsten Methoden, Lebensmittel zu bevorraten, sind das Kühlen und Einfrieren. Beide Methoden passen hervorragend zur Logik der Modulküche. Einmal größere Mengen zubereiten und portionsweise einfrieren. Die kleinen Päckchen lassen sich schnell erhitzen, wenn Appetit darauf verspürt wird. 

Wie können Sie unterstützen? 
Empfehlen Sie Ihren Patienten, die Prinzipien der Modulküche zu verwenden:

1. Große Grundmenge zubereiten, in viele kleine Portionen einteilen und immer neu variieren: Kartoffelwürfel verwandeln sich z. B. in Kartoffelbrei, Bratkartoffeln oder Kartoffelsalat.
2. Gewürze nutzen: Wonach steht dem Patient der Sinn? Variieren Sie das Aroma des Gerichts mit Gewürzen.
3. Gemeinsam kochen - zusammen genießen: Gemeinsam ein Gericht für die ganze Familie und Freunde kochen und für den Patient durch zusätzliche Lebensmittel mit hoher Energiedichte optimieren.

Gesund mit Fett und Ölen 
GUTE FETTE - BÖSE FETTE

Für Menschen mit onkologischen Erkrankungen ist Fett besonders empfehlenswert, denn es liefert eine Extraportion Energie. Auch, weil Fett nun besser verwertet werden kann als Kohlenhydrate.

Dabei kommt es darauf an, welche Fette wir auswählen: 

Fettsäuren werden unterteilt in gesättigte Fettsäuren, z. B. in Fleisch, Wurst, Milchprodukten, Eiern, Käse, einfach ungesättigte Fettsäuren, z. B. in Olivenöl und mehrfach ungesättigte Fettsäuren, z. B. in Leinöl, Rapsöl, Nüssen, Fisch. Alle sind wichtig - aber von den gesättigten Fettsäuren essen wir in der Regel eher reichlich. 

OMEGA-3-FETTSÄUREN: MEHR DAVON!
Die Omega-3-Fettsäuren gehören zu den mehrfach ungesättigten Fettsäuren. Bestimmte Omega-3-Fettsäuren (z. B. aus Fisch) und deren Stoffwechselprodukte sind echte Multitalente in Sachen Gesundheit: Sie wirken entzündungshemmend, senken den Blutdruck, verbessern den Cholesterinspiegel, stabilisieren die Herzfunktion und können sogar Depressionen vorbeugen. In der Krebstherapie haben Omega-3-Fettsäuren einen außerordentlich hohen Stellenwert: Denn über die oben genannten Wirkungen hinaus können sie den Appetit anregen, das Körpergewicht erhöhen und die Lebensqualität steigern. 

ENERGIE-STRATEGIE

Je hochwertiger ein Öl ist, desto weniger darf es erhitzt werden. Die maximale Temperatur sollte zwischen 80 und 100 Grad liegen. Ein Öl sollte vor Licht geschützt sein und kühl gelagert werden. 

Rapsöl ist ein perfektes Basis-Öl in der Küche. Es liefert einfach und mehrfach ungesättigte Fettsäuren in einem ausgewogenen Verhältnis. Man sollte unterscheiden: Für den Salat oder die kalte Küche ist es in nativer oder kalt gepresster Form zu nutzen. Zum Dünsten von Gemüse oder Fisch, zum Braten von Fleisch oder für die Grillmarinade benötigt man ein raffiniertes Rapsöl. Das gleiche funktioniert auch mit Olivenöl, was besonders in der mediterranen Küche eingesetzt wird. Sein Wert liegt in dem hohen Anteil an einfach ungesättigten Fettsäuren. Im Speiseölregal im Supermarkt findet sich fast ausschließlich kalt gepresstes Olivenöl der höchsten Güteklasse „nativ extra" („extra vergine"). Auch hier lässt sich die native Variante am besten für kalte Speisen verwenden, während sich raffiniertes Olivenöl zum Dünsten und Braten eignet.

Ein TIPP aus unserem Kochbuch

Heiß braten und von kalt gepresstem Öl profitieren? Dann sollte man Gargut mit raffiniertem Öl anbraten - mit Küchenpapier abtupfen - mit hochwertigem, kaltgepresstem Omega-3-Öl (Leinöl), Olivenöl, Nussöl oder Rapsöl bepinseln. So lassen sich wertvolle Nährstoffe und feinster Geschmack genießen.

und die Premiere unseres neuen Ernährungsratgebers erlebt.

Der Mix aus Fachvorträgen und Live-Cooking mit Alfons Schuhbeck kam bei allen gut an. Die Referenten PD Dr. M. Adolph, Prof. Dr. M. Martignoni, Dr. U. Pelzer, Dr. Ferschke, A. Schuhbeck, Dr. Oliver Marschal, A. Hahnenberger und C. Arndt-Witzel gaben ein Update zu onkologischen Therapiemöglichkeiten, Assessments, Mangelernährung, Sport bei onkologischen Patienten, Modulküche, physiologischen Zusammenhängen und viszeralchirurgischen Möglichkeiten. Die Patientin Christiane Arndt-Witzel (2. v. r.)aus Nordhessen erläuterte eindrucksvoll ihren Weg von der Operation zur Tumorfreiheit. Ihr Appell an das Publikum, Patienten nicht zu früh aufzugeben und Ernährung als komplementäre Therapie einzusetzen, sollte Auftrag sein: „Auch bei hoffnungslosen Fällen ist Ernährung sinnvoll und schafft Lebensqualität, Kraft und Lebensverlängerung."       

Schon gewusst? 
Im British Journal of Cancer (2010) 102, 966-971 & 2010 Cancer Research UK veröffentlichte M Pressoir et al. eine Studie zum Thema: Prävalenz, Risikofaktoren und klinische Bedeutung der Mangelernährung in französischen Comprehensiv Cancer Centren (CCC). In diese epidemiologische Beobachtungsstudie wurden 1.545 Patienten aus 17 französischen CCC eingeschlossen. Der BMI, der prozentuale Gewichtsverlust in den letzten sechs Monaten sowie das Alter wurden routinemäßig nach notiert. Die Einteilung der Mangelernährung in keine, moderat oder schwer erfolgte in Abhängigkeit von BMI und Gewichtsverlust nach den Empfehlungen der Französischen Gesundheitsbehörden und der Französischen Gesellschaft für Parenterale und Enterale Ernährung. Zusätzlich wurden potentielle Risikofaktoren für eine Mangelernährung untersucht: Alter, Geschlecht, Tumorart, Art des Krankenhaus-Aufenthaltes (ambulant oder stationär) und der Behandlung, Krankheitsstadium, WHO-Performancestatus (PS) und Durchführung einer Antibiotikatherapie. Die Daten wurden 2 Monate nachverfolgt, um eine Korrelation mit der Länge des Krankenhausaufenthaltes (KH) und der Mortalität überprüfen zu können. Folgende Ergebnisse wurden festgestellt:

Rund 30% der Patienten waren mangelernährt, davon sogar 12% schwer.
Die Multivariantenanalyse ergab folgende Einflussfaktoren auf das Risiko einer Mangelernährung:

• Vorherbestehende Adipositas (BMI >= 30) 
• PS >= 2
• HNO Tumoren
• Tumor des Verdauungstraktes

Weiterhin wurde festgestellt, dass bei mangelernährten Patienten der Antibiotikaverbrauch erhöht sowie der KH-Aufenthalt durchschnittlich ca. 6 Tage länger war. Eine schwere Mangelernährung war unabhängig mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Vorherbestehende Adipositas konnte als neuer Risikofaktor für Mangelernährung bei Krebspatienten identifiziert werden, vielleicht begründet durch Fehleinschätzung oder aufgrund einer verzögerten Ernährungsunterstützung bei derartigen Patienten.

Was bedeutet das für Sie?
Ernährung liefert Energie, gibt Kraft und stützt das Immunsystem! 

Ein guter Ernährungszustand ist bei der Behandlung von Krebserkrankungen sehr wichtig. Der ungewollte Gewichtsverlust während einer Krebserkrankung ist ein ernstzunehmender Faktor unabhängig vom Ausgangsgewicht. Deswegen ist eine regelmäßige Gewichtskontrolle (1 x Woche, gleiche Zeit, gleicher Ort) sehr wichtig. Sollten Sie dabei bei Patienten einen ungewollten Gewichts- und/oder Kraftverlust feststellen, sollten Sie einen Ernährungsaufbau, eine Ernährungstherapie in Erwägung ziehen. Zusammenfassend ist zu sagen, dass jeder Gewichts- und Kraftverlust während der Therapie ernst genommen werden soll und zwar unabhängig davon ob Sie unter-, normal- oder übergewichtig sind.

Tipp 
Zusätzlich haben Sie die Möglichkeit unseren B. Braun Ernährungsguide kostenlos unter 0800/5661 710 (montags - freitags von 9.00 Uhr - 17.00 Uhr) anzurufen. Hier unterstützt und berät Sie unser kompetentes Team um ein Risiko für eine Mangelernährung möglichst frühzeitig zu identifizieren.

Dr. Jürgen Bischof
Diplomchemiker
juergen.bischof@bbraun.com 

Nicole Linz
Diätassistentin / Pharmareferentin
nicole.linz@bbraun.com        

Wussten Sie schon?

Die sogenannten „cancer survivor in childhood“ haben ein vielfach erhöhtes Risiko im Erwachsenenalter kardiovaskuläre oder metabolische Erkrankungen wie beispielsweise Diabetes zu bekommen.¹ Gerade im Nachgang der akuten Krebstherapie ist das Thema Ernährung wichtig. Denn die Ernährung ist neben der Bewegung ein wesentlicher Bestandteil, um wieder ins normale Leben zurückzukommen. Außerdem können dadurch auch Erkrankungen, die sich im Erwachsenenalter aus einer Fehlernährung in der Kindheit entwickeln können, reduziert werden. "Obwohl wir genug Studien haben, die das belegen, wird Ernährung in der Kinderkrebstherapie immer noch zu wenig Beachtung geschenkt", sagt Dr. Stephan Bartholomä aus Ulm im Interview (siehe Videobeiträge).

Tipp: Kinder brauchen fachmännische Betreuung auch noch im Erwachsenenalter

Eine dänische Studie mit 35.000 Kindern, die eine Krebserkrankung überstanden haben, zeigt, dass bis zu 73 Prozent später ernährungsassoziierte Folgeerkrankungen haben. Deshalb sollten diese Kinder auch im Erwachsenenalter fachmännisch betreut werden.¹

Literatur:
_{⁽¹⁾ De Licht S et al.: Endocrine Late Effects in Survivors of Cancer in Adolescence and Young Adulthood: A Danish Population-Based Cohort Study JAMA Netw Open. 2018;1(2):e180349. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.0349}

Weitere Literatur zum Thema:
_{Van Eys J.: Malnutrition in children with cancer: incidence and consequences. Cancer. 1979;43:2030-5
Rickard KA et. al.: Advances in nutrtion care of children with neoplastic diseases: a revier of treatment, research, and application. J Am Diet Assoc. 1986;86:1666-76
Bechard LJ et. al.: Nutritional supportive care. In Pizzo PA, Poplack DG, editors. Principles and practice of pediatric oncology. 5th ed. Philadelphia: Williams & Wilkins 2016. P 1330-47
Bauer j et al.: Important Aspects of Nutrition in Children with Cancer. ©2011 American Society for Nutrition. Adv. Nutr. 2: 67-77, 2011; doi:10.3945/an.110.000141.
Rhea Li et al.: Developing a healthy web-based Cookbook for pediatric cancer patients and survivors: Rationale and Methods. JMIR Res Protoc 2015,vol.4,iss.1,e37,p.I
Kinderärzte im Netz: Jugendliche und junge Erwachsene sollten nach Krebserkrankung Stoffwechsel im Auge behalten, Pressemitteilung 26.12.2018, Quelle: JAMA Network Open, Springermedizin.de, https://www.kinderaerzte-im-netz.de/news-archiv/meldung/article/jugendliche-und-junge-erwachsene-sollten-nach-krebserkrankung-stoffwechsel-im-auge-}

Schon gewusst?
Von Luft und Liebe zu leben, reicht unserem Körper nicht - er benötigt auch Energie, Bau- und Funktionsstoffe. Aber wieviel von welchen dieser Makro- und Mikronährstoffe? Über die jeweils ausreichende Menge gab es in den vergangenen Jahrzehnten unterschiedliche Einschätzungen. 1943 wurden erste Empfehlungen  erstellt, um Mangelerscheinungen zu vermeiden, z.B. Vitamin C bezüglich Skorbut. In den 1960er Jahren entdeckte man: Auch Überversorgungen können krankheitsfördernd sein. Dass essenzielle Nährstoffe sich positiv bei chronischen Erkrankungen auswirken, wurde in den 1980er Jahren festgestellt. Seit Ende des letzten Jahrhunderts wurde diese Erkenntnis auch auf nicht-essenzielle Nährstoffe ausgeweitet, z.B. den positiven Einfluss von Sekundären Pflanzenstoffen auf kardiovaskuläre Risiken.

Was bedeutet das?
In Deutschland gibt die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE)¹ Empfehlungen zur optimalen Nährstoffzufuhr gesunder Menschen heraus – in anderen Ländern werden teilweise abweichende Mengen empfohlen. In der Regel können sich Personen, die sich ausgewogen und vielfältig verpflegen, sehr gut mit allen wichtigen Vitaminen, Spurenelementen und Mineralstoffen versorgen. Die nährstoffreichste Ernährung stößt jedoch an ihre Grenzen, wenn die Aufnahme oder Verdauung beeinträchtigt, die Resorption eingeschränkt oder der spezifische Nährstoffbedarf übermäßig erhöht sind. Das trifft insbesondere Menschen mit onkologischen Erkrankungen. Im Verlauf der Therapie können, wollen oder dürfen sie oft nicht ausreichend essen, so dass häufig Mangelzustände auftreten. Um dies zu vermeiden, haben Fachgesellschaften wie die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM)² spezifische Empfehlungen herausgegeben. Wichtig: Ist eine enterale oder parenterale Ernährung erforderlich, soll diese die Nährstoffversorgung maßgeblich sichern.

Worauf sollten Sie achten?
Solange Erkrankte in der Lage sind, ausreichend normal zu essen, profitieren sie von der Unterstützung durch eine professionelle Ernährungsberatung.

Produkte zur enteralen Ernährung (Trinknahrung, Sondennahrung) enthalten in der Regel neben den Makronährstoffen bereits ausreichend Vitamine und Spurenlenmente, so dass sich voll bilanzierte Ernährungslösungen zur ausschließlichen Ernährung eignen.
Die Produkte für parenteral ernährte Patienten werden oft als „total“ oder „komplett“ bezeichnet. Die Krux: Die Nährlösungen enthalten zwar alle Makronährstoffe (Kohlenhydrate, Fette, Aminosäuren) sowie teilweise Elektrolyte, jedoch keine Vitamine und Spurenelemente. Zur kompletten parenteralen Ernährung gehören diese jedoch unabdingbar täglich dazu – bei einer Langzeitanwendung sind Mangelerscheinungen sonst teilweise die Folge.

So kann bereits nach vier Tagen eines Vitamin B1-Mangels (Thiamin) eine Beriberi mit ausgeprägter metabolischer Azidose entstehen. Warum sind die betroffenen Mikronährstoffe nicht schon vorab in die Infusion gemischt? Das liegt daran, dass die Stabilität der Nahrung dann nicht mehr gewährleistet werden kann. Somit werden die Mikronährstoff-Konzentrate erst kurz vor der Applikation in die Nährlösung gespritzt.

Laut DGEM sollen Vitamine und Spurenelemente als integraler Bestandteil der parenteralen Ernährung spätestens nach einer Woche supplementiert werden.³
Andere Autoren sehen dies kritisch und empfehlen eine frühere Substitution. ⁴

Wie auch immer Sie dies entscheiden: Bitte denken Sie an die tägliche Gabe der Mikronährstoffe – für eine erfolgreiche Therapie und zum Wohl Ihrer Patienten!

^{1 https://www.dge.de/wissenschaft/referenzwerte/
2 https://www.dgem.de/sites/default/files/PDFs/Leitlinien/S3-Leitlinien/073-006l_S3_Klin_Ern%C3%A4hrung_in_der_Onkologie_2015-10.pdf
3 Aeberhard C, Mühlebach S. Parenterale Ernährung –… Aktuel Ernahrungsmed 2017; 42: 53–76; sowie Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM), Parenterale Ernährung /Parenteral Nutrition, Akt Ernähr Med 2007; 32: 3-6 DOI: 10.1055/s-2006-951870
4 Biesalski HK, Bischoff S, Pirlich M, Weimann A, Ernährungsmedizin, Thieme Verlag 2018; S 348ff}
 

Wussten Sie schon?
… dass Kurzdarmpatienten gar nicht so viel trinken sollen?

Was steckt dahinter?
Kurzdarmpatienten, die einen hohen Flüssigkeitsverlust über ihr Stoma haben, neigen automatisch dazu, viel zu trinken. Damit erhöhen sie im schlechtesten Fall aber nur das Stoma-Output. Richtigerweise sollten Kurzdarmpatienten darauf achten, mehr als einen Liter Urin am Tag auszuscheiden, dies ist bei hohen Verlusten über das Stoma nur durch Trinkmengenbeschränkung (!!!) und ausreichende intravenöse Volumenzufuhr zu erreichen. Da sowohl hypotone (z. B. Wasser) als auch hypertone Getränke (z. B. gezuckerte Softdrinks) den Stomaoutput erhöhen, sollten isotone Getränke konsumiert werden.

Augen auf! Ein konkreter Fall aus der Praxis mit Happy-End.
Wie wichtig es sein kann, dass Sie in der Patientenarbeit aufmerksam beobachten, zeigt ein Fall aus unserer Praxis: Ein Mitarbeiter unseres Unternehmen betreute regelmäßig einen Kurzdarmpatienten mit Stoma und parenteralern Infusionstherapie. Da das Thema Ernährung bei Kurzdarmpatienten ein wichtiger Bestandteil der internen Fortbildung ist, war der Kollege grundsätzlich sensibilisiert, was die Trinkmengen betrifft. Er befragte deshalb den Patienten nach Trinkmenge und Urinausscheidung. Der Patient hatte inkl.n Infusionstherapie von 4 Litern täglich eine Flüssigkeitszufuhr von ca. 10 l. Die Urinausscheidung lag bei gerade noch 100 – 150 Millilitern in 24 Stunden. Die Kreatinin-und Harnstoffwerte waren stark erhöht und der Shunt für die drohende Dialysetherapie war bereits gelegt. Bisher war bei dem Patienten Trinkmenge und Urinausscheidung nicht untersucht worden. Der Patient suchte deshalb die Ernährungsambulanz der Universitätsklinik Heidelberg auf, die von Frau Dr. Zech geleitet wird. Dort wurde der Patient aufgenommen. Es gelang, die Trinkmenge des Patienten physiologisch, aber auch psychologisch sein Durstgefühl deutlich zu reduzieren. Denn das Durstgefühl bleibt vorerst bestehen. Parallel wurde die Infusionstherapie angepasst. Als Ergebnis stieg die Urinausscheidung, die Kreatinin- und Harnstoffwerte verbesserten sich, der Shunt blieb unbenutzt und der Patient ist mittlerweile in der Lage, wieder stundenweise zu arbeiten.

Was heißt das konkret für Sie?
Niereninsuffizienz bis hin zur Dialysepflichtigkeit ist eine schwerwiegende und fast immer vermeidbare Komplikation beim Kurzdarmsyndrom. Denken Sie deshalb als Mitarbeiter einer Firma, als Pflegekraft, Ernährungsberater oder Arzt – bei Kurzdarmpatienten immer auch an Trinkmenge und Urinausscheidung.

Autorin:
Ökotrophologin Dr. Ulrike von Herz
Trainerin Ernährungstherapie und Diabetesmanagement
B. Braun Deutschland GmbH & Co. KG
Mobil: +49 551 71/86 982
E-Mail: ulrike_von.herz@bbraun.com

^{Literatur:
Lamprecht G et al.: S3-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM):
Klinische Ernährung in der Gastroenterologie (Teil 3) – Chronisches Darmversagen. Aktuel
Ernahrungsmed 2014; 39: 99 - 109} 

Die  zunehmende Ausbreitung des Covid 19 Virus stellt unser Gesundheitssystem vor außerordentliche und ganz neue Herausforderungen, da wir uns auf einen massiven Anstieg betreuungsintensiver Patienten einstellen müssen. Trotz alledem gilt es auch weiterhin eine gute medizinische Versorgung für alle anderen Patienten sicherzustellen, besonders für die Patienten, die besonders gefährdet sind, weil sie an einer chronischen Erkrankung leiden. 

Deshalb möchten wir Sie auf unsere telefonische Ernährungsberatung hinweisen. Professionelle Ernährungsfachkräfte, die über eine langjährige Expertise in der Beratung schwer kranker Patienten verfügen, beraten werktags onkologische und nephrologische Patienten in Ernährungsfragen. Sie stehen auch für Patienten mit Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa oder Kurzdarm zur Verfügung. Dieser Service ist kostenfrei. Diese in Deutschland einzigartige, telefonische Ernährungsberatung soll Patienten unterstützen, ihr Immunsystem zu stärken, ihr Körpergewicht zu stabilisieren und den Krankheitsverlauf im Blick zu behalten. Ziel ist es außerdem, die Risiken einer Mangelernährung frühzeitig zu erkennen und die Ernährung entsprechend dem individuellen Bedarf anzupassen.

In einem ausführlichen Beratungsgespräch wird gemeinsam mit dem Patienten erörtert, wie er sich im Hinblick auf seine aktuelle Situation so gut wie möglich oral bedarfsdeckend mit Nährstoffen und Energie versorgen kann, um somit seine Lebenskraft und Lebensqualität zu erhalten bzw. zu verbessern. Auf Wunsch wird auch entsprechendes Informationsmaterial zur Verfügung gestellt.

Der B. Braun Ernährungsguide ist erreichbar:
montags bis freitags von 9.00 bis 17.00 Uhr kostenlos unter:
0800 / 5661 710
  

Wussten Sie schon?
Ob Chemotherapie, Bestrahlung, Operation oder Immuntherapie – fast immer treten im Rahmen der medizinischen onkologischen Behandlung gastrointestinale Begleiter-scheinungen auf. Diese belasten die Patienten teilweise erheblich. Es stellt sich die Frage: Wie hoch ist der Nutzen einer wirksamen Tumortherapie gegenüber der beeinträchtigten Lebensqualität sowie einem reduzierten Ernährungszustand mit teilweise langfristigen Folgeproblemen?

Patienten gehen häufig davon aus, dass Nebenwirkungen zu den Behandlungen gehören – dies haben sie in der Regel ausführlich von Mitpatienten gehört. Sie rechnen jedoch nicht damit, dass der Ernährungszustand nach Abschluss der Therapien so reduziert sein kann, dass sie sich nie mehr davon erholen.
Umso wichtiger ist es, den Betroffenen frühzeitige Hilfen anzubieten, damit sie mit Begleiterscheinungen umgehen können.

Was bedeutet das?
Unangenehme Nebenwirkungen der onkologischen Therapie zeigen sich häufig im Gastrointestinaltrakt. Daher eröffnen wir an dieser Stelle in lockerer Folge eine kleine Reihe mit möglichen Lösungsansätzen. Wir starten  mit dem Mundbereich:

•    orale Mukositis
Bei entzündeter Mundschleimhaut sollten klebrige, scharfkantige, krümelige, bröselige, faserige, säuerliche sowie scharfe gewürzte Lebensmittel tabu sein. Vorsicht also vor z.B.  Schmelzkäse, Überbackenem, Karamell, Gummibärchen, Keksen, Spargel, Bonbons, Nüssen, hartem Obst, Tomaten und Pfeffer. Angenehmer dagegen sind kühlende sowie weiche Speisen wie Quark, Milchshakes, Eis, Avocadomus, weiches Rührei, Kartoffelbrei, Cremesuppen, Kartoffeln mit viel Soße, weiche Salate mit reichlich Dressing. Manche Patienten bevorzugen die Nahrungsaufnahme per Strohhalm, da dann die Kontaktfläche der Nahrung mit der Mukosa geringer ist. Als wohltuend werden oft auch Eistabletten empfunden: Hierfür einen kräftigen Salbeitee zubereiten, abgekühlt in Eiswürfelbeutel füllen und einfrieren. Wenn die fertigen Eistabletten im Mund langsam schmelzen, wirken sie schmerzlindernd und können die Behandlung erleichtern. Werden insgesamt zu wenige Nährstoffe aufgenommen, sind diätetische Pulverprodukte und trinkbare Zusatznahrungen hilfreich. Tipp: Intensive Mundhygiene ist wichtig – und nun sollten die Zähne immer vor dem Essen geputzt werden.

•    Veränderter Speichelfluss
Soll der Speichelfluss angeregt werden, können Pfefferminztee, bittere Getränke wie Bitter Lemon, zuckerfreie Kaugummi und Bonbons zum Einsatz kommen. Säuerliche Lebensmittel haben positive Effekte, sind bei gleichzeitiger Mukositis jedoch aus-geschlossen. Auch halbgefrorene Gurkenstücke und gefrostete Trinknahrung begünstigen die Speichelbildung – Vorsicht jedoch, falls die Schleimhaut damit zu sehr gereizt wird. Speisen sollten in jedem Fall möglichst „feucht“ angeboten werden. Hierzu können Betroffene vor jedem Bissen an Getränken nippen. Oder sie kombinieren Speisen mit reichlich Soßen, Brühen oder Ölen. Alternativ können sie auch Mundsprays oder künstlichen Speichel nutzen.
Ist der Speichelfluss verstärkt, z.B. als Begleitsymptom von Übelkeit und Erbrechen, können zuckerfreie Kaugummi, Ingwerbonbons, Gummibärchen und weiche Lebensmittel angenehm sein. Milchprodukte werden oft abgelehnt, da sie ein schleimiges Gefühl im Mund hervorrufen.

•    Geruchs- und Geschmacksveränderungen
Wenn die Geruchs- und Geschmackssinne zu sensibel reagieren, sind entsprechend neutrale Lebensmittel empfehlenswert. Wenig Geruch verströmen kalte Speisen wie Naturjoghurt, geeiste Suppen, belegtes Brot oder auch Rührei. Einen eher geringen Eigengeschmack haben Nahrungsmittel wie Nudeln, Reis, Kartoffeln oder Brot. Und: Essensgerüche können schon vor dem Essen sattmachen, daher ist gutes Lüften wichtig.
Ist der Geschmackssinn stark abgeschwächt, sollte man eher kräftig würzen, beispielsweise mit Curry, Ingwer oder Zimt. Die Hypogeusie kann auch mit abwechslungsreichen Bisserlebnissen kompensiert werden, z. B. weich, knackig, knusprig, flüssig.
Bei metallischem Geschmacksempfinden kann die Abneigung gegen (hämoglobinhaltiges) Fleisch vorherrschen. Es ist dann einen Versuch wert, das Fleisch in Fruchtsaft zu marinieren oder mit süßer Beilage/Soße anzubieten – beispielsweise mit obsthaltiger Currysoße, Preiselbeerkonfitüre oder Apfelmus. Wird Fleisch komplett abgelehnt, können alternative Proteinträger (wie z.B. Tofu) die Eiweißzufuhr unterstützen. Tipp: Metallisches Besteck verstärkt den Metallgeschmack - alternative Materialien machen hier Sinn, z.B. Plastikbesteck.
Sind die Geschmackseindrücke insgesamt unangenehm, ist es hilfreich, immer wieder kleine Mengen zu trinken, um den Geschmack wegzuspülen.

Worauf sollten Sie achten?
Die Nahrung soll für die Betroffenen subjektiv gut essbar und bekömmlich sein – dies muss bei allen Maßnahmen Vorrang haben. Die Aufgabe der Therapeuten ist es, die relevanten individuellen Begleiterscheinungen zu priorisieren und im Hinblick auf das gewünschte Ziel zu behandeln. Zudem sollten die Maßnahmen dazu geeignet sein, einer Mangelernährung vorzubeugen. Möglich ist dies z.B. durch eine bedarfsgerechte und verträgliche Speisen-auswahl, weniger diätetische Einschränkungen, den gezielten Einsatz spezifischer Nähr-stoffsupplemente sowie passager den leitliniengerechten Einsatz enteraler oder parenteraler Nahrungen.