Hilfsmittelerstattung: Alles über Zuzahlungsbefreiung und Kostenübernahme der Krankenkassen
Aus chronischen Krankheiten und körperlichen Einschränkungen resultieren fast immer besondere finanzielle Belastungen für Betroffene und ihre Familien. Aufgrund dessen haben Sie als Betroffene*r berechtigte Ansprüche auf finanzielle Entlastung: Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel werden von den gesetzlichen Krankenkassen und Pflegekassen übernommen.
Was versteht man unter Hilfsmittel?
Hilfsmittel sind Gegenstände, die den Alltag für Menschen mit chronischen Krankheiten oder Behinderungen entlasten oder gar erst ermöglichen. Dabei ist gesetzlich vorgeschrieben, welche Kriterien Gegenstände erfüllen müssen, um als Hilfsmittel anerkannt zu werden:
- Sie sichern den Erfolg einer Krankenbehandlung.
- Sie beugen einer drohenden Behinderung vor.
- Sie gleichen eine Behinderung aus und helfen, selbstbestimmt am gesellschaftlichen Leben teilzuhaben.
Zu Hilfsmitteln zählen unteranderem Stoma- und Inkontinenz-Artikel, orthopädische Hilfsmittel wie Prothesen sowie zum Gebrauch bestimmte Reha-Artikel wie Rollstühle und Rollatoren. Hilfsmittel, die von der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich bewilligt werden können, sind im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt.
Gut zu wissen:
Ihre behandelnden Ärzt*innen werden Ihren Bedarf ermitteln und die erforderlichen Hilfsmittel anordnen. Denn auch Gegenstände, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind, können bewilligt werden.
Worin unterscheiden sich Pflegehilfsmittel?
Pflegehilfsmittel werden ausschließlich bei einer festgestellten Pflegebedürftigkeit gewährt. Bei diesen Gegenständen handelt es sich um Geräte und Mittel, die zur häuslichen Pflege notwendig sind oder diese erleichtern.
Grundsätzlich gibt es zwei Arten von Pflegehilfsmitteln:
- Technische Pflegehilfsmittel (wie z. B. Pflegebetten, Hebegeräte usw.)
- Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel (wie z. B. Einmalhandschuhe, Betteinlagen)
Im Unterschied zu Hilfsmitteln müssen Patient*innen den Bedarf für Pflegehilfsmittel bei der Pflegekasse beantragen. Hier gelten andere Richtlinien für die Kosten und Zuzahlungsbefreiungen für Patient*innen.
Welche Kosten übernimmt die Krankenkasse bei Hilfsmitteln?
Gesetzlich Versicherte haben einen Anspruch auf die Hilfsmittelversorgung durch ihre Krankenkasse. Allerdings ist die Krankenversicherung nur verpflichtet, die Dinge zu bezahlen, die zur Erreichung und zum Erhalt des Therapiezieles notwendig sind. Dazu gehören auch notwendige Anpassungen, Reparaturen oder Kosten für den Betrieb (z. B. Stromkosten).
Möchten Sie Hilfsmittel verwenden, die darüber hinaus gehen, müssen Sie eventuell die Mehrkosten für das Produkt und die nachgelagerten Kosten (z. B. Reparaturkosten, Mehrbedarf) selbst tragen. Unsere Patientenmanager*innen klären gerne in Ihrem Namen die Kostenübernahme des zusätzlichen Bedarfs mit Ihrer Krankenkasse.
Im Folgenden haben wir für Sie zusammengestellt, was bei der Antragstellung für die Kostenübernahme von Hilfsmitteln zu beachten ist.
Tipps für Ihren Hilfsmittel-Antrag
Lassen Sie sich eine Verordnung ausstellen
Ihr Arzt bzw. Ihre Ärztin legt ein Therapieziel fest und entscheidet, welche Hilfsmittel Sie benötigen. Lassen Sie sich eine Verordnung (Rezept Muster 16) ausstellen. Ihre Arztpraxis ist mit Hilfsmittelverordnungen vertraut und weiß, was zu tun ist. Sie können aber darauf achten, dass auf dem Rezept das Feld "Nr. 7 - Hilfsmittel" angekreuzt ist.
Sprechen Sie mit dem Versorger Ihrer Wahl
Die Krankenkassen haben für verschiedene Produktbereiche Verträge nach §127 Abs. 1 SGBV mit Partnern abgeschlossen.
B. Braun HomeCare ist Partner aller gesetzlichen Krankenkassen. Privatversicherte beraten wir allumfänglich und unterbreiten Ihnen gerne ein individuelles Angebot.
Der Leistungserbringer wird Sie beim weiteren Vorgehen anleiten und unterstützen. Sollte Ihr Leistungserbringer nicht bekannt sein, melden Sie sich bei Ihrer Krankenkasse.
Gut zu wissen: Sie können selbst bestimmen, wer Ihre Homecare-Versorgung übernimmt. Lesen Sie hier mehr zum Wahl und Wechsel Ihres Homecare-Versorgers.
Die Antragstellung
Der Leistungserbringer erstellt mit Ihrer Verordnung einen entsprechenden Kostenvoranschlag bei Ihrer Krankenkasse zur Erstattung des Hilfsmittels. Die Krankenkasse muss binnen drei Wochen über Ihren Antrag entscheiden (§ 13 Absatz 3a - Kostenerstattung). Wenn ein Gutachten durch den Medizinischen Dienst (MD) erforderlich ist, verlängert sich die Zeit auf fünf Wochen.
Der Leistungserbringer nimmt nach Genehmigung des Kostenvoranschlages Kontakt mit Ihnen auf und veranlasst die Belieferung, Einweisung und andere Maßnahmen.
Wenn Sie Fragen haben oder Unterstützung benötigen, sind wir für Sie da! Rufen Sie uns einfach an oder nutzen Sie unser Kontaktformular. Sie erreichen uns montags bis freitags von 09:00 bis 17:00 Uhr kostenfrei aus dem deutschen Fest- und Mobilfunknetz (+49 800 1007061).
Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiungen für Hilfsmittel
Eine versicherte Person muss mit einer gesetzlichen Zuzahlung rechnen, wenn sie das 18. Lebensjahr überschritten hat oder nicht von der Zuzahlung befreit ist.
Die Höhe der Zuzahlungen beträgt:
- 10% des Hilfsmittelabgabepreises (aber mindestens 5€ und maximal 10€ bei mehrfach verwendbaren Hilfsmitteln)
- Höchstens 10€ pro Versorgungsmonat bei Verbrauchsartikel wie z. B. Vorlagen bei Inkontinenz, Einmalhandschuhe usw.
Allerdings gibt es eine Belastungsgrenze, die ein Limit für die finanzielle Beteiligung der Versicherten während eines Kalenderjahres definiert. Wird dieses Limit überschritten werden Versicherte von der Zuzahlung befreit.
Mehr Informationen zu der Zuzahlungsbefreiung
Versicherte müssen während eines Kalenderjahres
- nur maximal 2% ihres Bruttoeinkommens zuzahlen,
- nur maximal 1% ihres Bruttoeinkommens zuzahlen, wenn sie chronisch krank sind.
Sollte die Belastungsgrenze überschritten werden, können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Zuzahlungsbefreiung stellen. Heben Sie dafür die Belege und andere Nachweise immer gut auf, damit Sie alle Ausgaben dokumentieren können.
Detaillierte, weiterführende Informationen bietet der BVMed in seiner Patienteninformation zur Hilfsmittelversorgung.
Zuzahlungen in den Versorgungsbereichen
Stoma- und/ oder Kontinenzversorgung:
- 10% des Rezeptwertes, max. jedoch 10€ pro Monat
- generelle Befreiung von Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahren
Wundversorgung:
- 10% pro Verordnungszeile, d.h. max 10€ je Artikel
- Versicherte, die mehr als 2% ihres Bruttoeinkommens für Medizinprodukte ausgeben, können sich bei der Krankenkasse befreien lassen.
Pauschalverordnung:
- Muss pro Monat mit 10€ zugezahlt werden
- Chronisch Kranke müssen bis zu 1% ihrer jährlicher Bruttoeinnahmen für Eigenanteile und Zuzahlungen aufbringen, bei Überschreitung ist eine Befreiung möglich.
Die Vorgehensweise zur Verordnung und Erstattung von arzneimittelähnlichen Produkten wie z. B. Produkte zur enteralen Ernährung und Trinknahrung, der Verbandmittel und Wundversorgung sowie Blutzuckerteststreifen entspricht weitestgehend der der Hilfsmittelbeantragung.
Noch Fragen zum Thema Hilfsmittelerstattung?
Wir sind für Sie da. Das Team um Frau Zöbele steht Ihnen gern mit Rat und Tat zur Seite und berät Sie unverbindlich.
