Passauer Erfahrungen mit dem EinsteinVision® 3D in der minimalinvasiven Mitralklappenchirurgie
Dr. med Markus Czesla, Ltd. OA und Chefarztstellvertreter im Klinikum Passau
Vorwort
Das Klinikum Passau ist das führende Schwerpunkt-Krankenhaus in Ostbayern und der zweitgrößte Arbeitgeber in Stadt und Landkreis Passau. Die Einrichtung ist Lehrkrankenhaus der Universität Regensburg. Rund 2000 engagierte Mitarbeiter arbeiten in den 18 Fachabteilungen. Das Haus arbeitet mit insgesamt 670 Betten einschließlich 10 Dialyseplätzen und 18 teilstationären Schmerztherapieplätzen. Jedes Jahr werden rund 35 000 Patienten stationär und ca. 41.000 Patienten ambulant versorgt.
Die Abteilung für Herzchirurgie am Klinikum Passau ist das einzige herzchirurgische Zentrum für Niederbayern und wurde vor 25 Jahren gegründet. Das operative Spektrum hat sich seitdem gründlich gewandelt, dank der intensiven und guten Zusammenarbeit im Heart Team und dem konsequenten und routinemäßigen Einsatz der aktuellsten und modernsten operativen Techniken. Vor allem auf dem Gebiet der klappenerhaltenden und minimalinvasiven Operationsmethoden wurden große Fortschritte erzielt.
Indikation
Vor mehr als 5 Jahren wurde in Passau ein minimalinvasives Mitralklappenprogramm ins Leben gerufen. Bis zum heutigen Tag wurden ca. 400 Operationen über eine anterolaterale Minithorakotomie durchgeführt. Das Spektrum der Eingriffe beläuft sich auf die Rekonstruktion oder den Ersatz der Mitralklappe und / oder der Trikuspidalklappe, ASD - bzw. PFO - Verschluß, begleitende Rhythmuschirurgie sowie Tumorentfernung.
Produkt in der Anwendung
Mit der Zulassung des EinsteinVision®-Systems für die Herzchirurgie erfolgte in Passau die Umstellung des Kamerasystems von 2D auf 3D im Jahre 2015. Für den Chirurgen bedeutete die Nutzung der neuen Technologie ein verändertes operatives Verhalten - weg von der (gewohnten) direkten Sicht - hin zum Blick auf den tiefenscharfen Monitor (Abb. 1). Dieser Wechsel war einfacher als gedacht! Schon bei den ersten Operationen war eine visuelle Nutzung des 3D Monitors von ca. 80 % der Gesamteingriffszeit zu verzeichnen. Das gewohnte Wohlgefühl bei direkter Sicht wurde durch die komfortable Ausleuchtung, die Tiefenschärfe und die Brillanz der Monitorwiedergabe mehr als kompensiert und führte letztlich zur Erhöhung der operativen Sicherheit [1].
Bereits 2014 wurde das Prinzip des kardioplegischen Herzstillstandes von der direkten Klemmung (Chitwood) auf die intraaortale Ballonokklusion umgestellt. Durch diese Änderung wurden intrathorakal weniger Arbeitsschritte notwendig, der Arbeitskanal verkleinerte sich merklich. Das hatte zur Folge, dass die Thorakotomie auf ein Minimum reduziert werden konnte und die Nutzung des Rippenspreizers - bis auf wenige Ausnahmen (z. B. bei sehr adipöse Patienten) verlassen wurde (Abb. 2). Damit konnte die geringe Rate an Blutungskomplikationen an der Aorta und / oder durch Rippenfrakturen nochmals gesenkt werden. Die Kombination beider Verfahren, der 3D Visualisierung und der intraaortalen Ballonokklusion, stellt für uns einen maßgeblichen Meilenstein in der Weiterentwicklung der rekonstruktiven Mitralklappenchirurgie und eine zusätzliche Minimierung der Invasivität dar [2]. So ist v. a. bei komplexen Rekonstruktionen der Mitralklappe eine optimale Darstellung der intraventrikulären Strukturen (des subvalvulärer Apparates) bspw. zur Verankerung von künstlichen Sehnenfäden möglich. Dies ist vor allem bei aufwendigen Rekonstruktionen (degenerative Veränderungen beider Segel, M. Barlow) von besonderer Bedeutung, wobei insgesamt eine exzellente Rekonstruktionsrate erreicht wird.
Die optische Zoomfunktion ermöglicht eine optimale Darstellung der Strukturen in drei verschiedenen Schritten ohne Veränderung der Kameraposition. Im Alltag hat sich die sterile Kamerahülle als sehr praktisch erwiesen. So ist eine Mehrfachnutzung ohne Sterilisierung der Kamera selbst möglich.
Für die an der Operation teilnehmenden Assistenten besteht über einen zweiten Monitor die Möglichkeit des realen Mitverfolgens der einzelnen Operationsschritte, wodurch ein hoher Lernerfolg erzielt werden kann. Auch wenn die manuelle Unterstützung bei den minimalinvasiven Eingriffen eher begrenzt ist (solo surgeon), können allein durch das Zuschauen wichtige Erfahrungen für die Zukunft gesammelt werden.
Fazit
Das EinsteinVision®-System wurde bisher bei ca. 300 Patienten in unserem Haus eingesetzt. Die deutlich bessere Bildqualität und die hervorragende Tiefenschärfe erlauben ein komplett endoskopisches Arbeiten [3].
Wir haben dadurch zum einen mehr Kontrolle im Situs gewonnen, zum anderen insgesamt bessere Operationsergebnisse bei geringeren Eingriffszeiten und weniger Komplikationen zu verzeichnen.
Referenzen
1. Czesla M, Mogilansky C, Balan R, et al. Minimally invasive mitral valve repair using intra-aortic balloon occlusion and 3D HD camera system. Asvide 2016;3:455.
2. Czesla M, Mogilansky C, Balan R, Kattner S, van Ingen G, Massoudy P. Evolution of a minimally invasive mitral valve program. J Vis Surg. 2016 Nov 30;2:169.
3. Westhofen S, Conradi L, Deuse T, Detter C, Vettorazzi E, Treede H, Reichenspurner H. A matched pairs analysis of non-rib-spreading, fully endoscopic, mini-incision technique versus conventional mini-thoracotomy for mitral valve repair. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Dec;50(6):1181-1187.